בשנים האחרונות נשמעים קולות שטוענים שהפרעות קשב וריכוז – ADHD – אינן מחלה, ושהתרופות שניתנות לילדים ולמבוגרים שסובלים מהן, כגון קונצרטה וריטלין, הן סמים מסוכנים. בטור שהתפרסם בעיתון הארץ ב-21 באוגוסט השנה הכריז הפסיכולוג הקליני יעקב אופיר שהפרעת קשב היא הפרעה מומצאת של מערכת החינוך הקונבנציונלי ותהה אם היא אכן הפרעה נוירופסיכיאטרית אמיתית שמצריכה טיפול תרופתי. 

אולם בדיקה של הספרות המחקרית בנושא מעלה באופן שאינו משתמע לשתי פנים שהפרעות קשב וריכוז הן בעיה אמיתית שפוגעת בילדים רבים, מקשה עליהם לממש את כישוריהם ואף עלולה לפגוע בבריאותם. יתר על כן, התרופות שנמצאות בשימוש כיום אכן מועילות לרבים מהם, מסייעות להם לתפקד טוב יותר ומשפרות את איכות חייהם.

הפרעה קיימת, מתועדת ומוכחת 

כמו כל טיפול רפואי, גם תרופות להפרעות קשב יעילות רק נגד בעיות מסוימות – במקרה הזה הפרעות קשב וריכוז – ואינן מועילות למי שסובלים מבעיות אחרות. ההפרעה עצמה אינה "מומצאת": רופאים יודעים לאבחן אותה, אפשר לזהות אותה אפילו בבדיקות דימות מוחית באמצעות MRI תפקודי, כך שהיא בהחלט קיימת. 

כשרופא מאבחן שילד סובל מהפרעת קשב וריכוז, יש לזה משמעות ביוכימית מובהקת. הפרעות קשב וריכוז מתאפיינות בפעילות נמוכה מהרגיל של דופמין במוח. דופמין הוא מוליך עצבי, כלומר חומר שמשמש לתקשורת בין תאי עצב. הוא ממלא תפקידים חשובים מאוד באזורים שונים של המוח, ומחסור בו עלול להשפיע לרעה על תפקודו של אדם, למשל מחלת פרקינסון פורצת עקב פגיעה בתאים שאחראים על הייצור שלו בגזע המוח.

אצל אנשים שסובלים מהפרעות קשב וריכוז, ירידה ברמות הדופמין פוגמת ביכולת שלהם להוציא לפועל משימות. כך נפגעת היכולת של המוח לארגן, לרכז, להפעיל ולנהל פעולות רבות. אפשר לדמות את זה לתזמורת שמנגנת בלי מנצח – כל אחד מהנגנים יודע לבצע את תפקידו ביצירה, אולם בהיעדר דמות שתתאם בין כולם נקבל רעש צורם. זה בערך מה שקורה במוחם של אנשים שסובלים מהפרעות קשב וריכוז.

כשידוע הרקע הביוכימי של הפרעה כלשהי, אפשר לטפל בה תרופתית. בישראל האבחון של הפרעות קשב נעשה על בסיס הערכה קלינית בהתאם לקריטריונים של ה-DSM, ספר האבחנות הרשמי של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. המאבחנים הם לרוב רופאים מומחים: נוירולוגים, פסיכיאטרים או רופאי ילדים מנוסים שעברו הכשרה ייעודית. פסיכולוגים מומחים מורשים גם הם לעסוק באבחון הפרעות קשב וריכוז, אך הם נדרשים להפנות את המטופל לאבחון סופי אצל רופא מורשה. לאחר שנקבעה אבחנה מדויקת, רק רופא מומחה מורשה לרשום טיפול תרופתי.

אופיר התייחס בטור שלו לארבע שאלות שהוא שואל את עצמו בנוגע להפרעת קשב וריכוז. בניגוד לדבריו, התשובה לכולן חיובית:

שאלה 1: האם ההתנהגות המדוברת חריגה, כלומר שונה מהנורמה?

*התשובה בקיצור: בהחלט כן.

ובהרחבה: קשה להעריך את שכיחות ההפרעות בישראל. על פי מחקר שפורסם בשנת 2017 על סמך נתוני קופת החולים מכבי, שיעור האבחון של הפרעות קשב וריכוז בשנת 2014 עמד על כ-14.4 אחוז מהילדים. אכן מדובר בעלייה ניכרת באבחונים בעשור שבין 2005 ל-2014. יתכן שחלק מהגידול הזה במספרים מעיד על אבחון יתר של ההפרעה, היות שעדכון הקריטריונים של ה-DSM – שצפוי להפחית את מספר המאובחנים החדשים – פורסם רק ב-2013. בנוסף, נראה שהעלייה נובעת גם משינוי בעמדות הציבור בנוגע לאבחון ההפרעה והטיפול בה, ומרצונם של הורים לסייע לילדיהם שמתקשים בלימודים או בקשרים החברתיים בבית הספר. בעקבות זאת יותר ילדים הולכים לאבחון ומתגלים יותר מקרים אמיתיים.

עם זאת, רק כמחצית מהילדים שאובחנו עם הפרעות קשב וריכוז קיבלו טיפול תרופתי להפרעה, כך שהעלייה בשיעור הילדים שמטופלים תרופתית הייתה מתונה יותר מהעלייה באבחון. כך שאף על פי שאופיר התעכב על האינפלציה באבחון, הוא השמיט את הנתון המעניין של השינוי בשיעור המטופלים בתרופות – בטור שהוקדש כולו להתנגחות בטיפולים כאלה.

שיעור הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז אכן גבוה, אך יש לזכור שעדיין תשעה מכל עשרה ילדים הם ללא הפרעה זו, והם הרוב המכריע של התלמידים במערכת החינוך. כך שהילדים המאובחנים חורגים מהנורמה.

כשאנחנו מדברים על חריגה מהנורמה, מטרתנו אינה להדביק תוויות לילד, אלא לבחון ברמת האוכלוסייה מהי ההתנהלות הרגילה, הממוצעת. ברוב התכונות נקבל טווח רחב של אפשרויות והנורמה היא ה"ממוצע" – ההתנהגות שאופיינית לכמות הגדולה ביותר של האנשים ומי שחורג ממנה נמצא במיעוט. זאת קביעה מספרית ולא ערכית. למשל, מנת המשכל הממוצעת היא 100, ואנשים עם מנת משכל גבוהה במיוחד חורגים ממנה. ועדיין איש לא יטען שיש פגם כלשהו בחריגוּת של אלברט איינשטיין.

הפרעות קשב וריכוז קשורות בהחלט לפגיעה בבריאות | צילום אילוסטרציה: Shutterstock
 

שאלה 2: האם ההפרעה פוגעת באופן משמעותי בתפקוד ובביצוע פעולות יומיומיות? 

התשובה בקיצור: כן.

ובהרחבה: בהפרעת קשב וריכוז למוח שלנו אין מנצח, וחוסר הארגון הפנימי משתקף בתפקוד היומיומי שלנו. כשבתי הייתה בכיתה א', בסביבות חנוכה הילדה כבר ידעה לקרוא. לא הבנו מדוע המורה מבקשת שנבוא לפגוש אותה ואת היועצת כשיש לנו ילדה שמצטיינת בלימודים. בפגישה איתה סיפרה לנו המורה על שלל קשיים וש"כששאר הילדים כבר עבדו במרץ, הילדה עדיין לא הוציאה את הספרים מהתיק". כלומר למרות הצלחתה בלימודים, ההתנהלות שלה הייתה יוצאת דופן בהשוואה לילדים אחרים.

בהמשך פגשנו עוד ועוד הורים לילדים מאובחנים והסיפורים חזרו על עצמם שוב ושוב: "צריך לקנות לו בגדים כל הזמן כי הוא מאבד אותם" או "היא חזרה עם שני ספרי חשבון אבל בלי ספר אנגלית". קיבלנו גם רשימות של טיפים והמלצות איך ללמד אותה להתארגן או להיערך לפעולות שילדים אחרים עושים בלי לחשוב פעמיים. הדברים האלה אולי נשמעים לכם פעוטים, מסוג הדברים שיכולים לקרות לכולנו, אבל כשזה חוזר על עצמו כך בכל תחום ותחום בחיים ההשפעה עלולה להיות מרחיקת לכת, כולל קושי להתארגן במשחק, פגיעה בכישורים החברתיים של הילד ודחייה חברתית מגיל צעיר.

שאלה 3: אם ההפרעה מסוכנת לאדם או לסובבים אותו?

התשובה בקיצור: בהחלט.

ובהרחבה: אופיר בחר להמעיט בערך הסכנות הכרוכות בהפרעות קשב וריכוז וכתב, "הסכנות היומיומיות מסתכמות בשפשופים בברכיים ובחולצה מוכתמת בשאריות של פיצה". בפועל, לפי הספרות המחקרית הפרעות קשב וריכוז קשורות בהחלט לפגיעה בבריאות. יותר מכך – אצל הסובלים מהם רואים עלייה משמעותית בסיכון לסבול מפציעות.

המחקרים בנושאים כאלה מתבססים בדרך כלל על ניתוח רשומות רפואיות, כך שלא מדובר רק בחתכים קלים אלא בפציעות שחייבו טיפול. חלקן, למשל פגיעות במערכת העצבים, בכלי דם גדולים או פציעות באזור הראש והצוואר, הן פציעות מסכנות חיים.

ומעבר לסיכון לעצמם, מי שלוקים בהפרעת קשב וריכוז עלולים לייצג גם סיכון מוגבר לחברה. למשל, שיעור האסירים הלוקים בהפרעות קשב וריכוז גבוה משמעותית משיעור הלוקים בהן באוכלוסייה כולה. אסירים, בהגדרה, הם אנשים שהורחקו מהחברה היות שהם מהווים סיכון. כמו כן, שיעור הלוקים בהפרעות קשב וריכוז שמעורבים בתאונות דרכים גבוה מהממוצע. האם זה לא סיכון עצמי וסיכון הזולת?

שאלה 4: האם ההפרעה גורמת מצוקה וסבל?

התשובה בקיצור: בוודאי.

ובהרחבה: כל הורה לילד עם הפרעות קשב יודע כמה מייסר לראות את הילד שלך נדחה חברתית על רקע הקושי שלו ביצירת קשרים עם בני גילו. דרושים הרבה זמן ומשאבים כדי לעזור לו לא להרגיש שהוא דחוי, כישלון וחריג.

הפרעת קשב איננה תוצר של המפגש בין אישיותו של הילד לסביבה החינוכית שבה הוא גדל, אלא הפרעה ביוכימית במוח. אפשר להאשים את מערכת החינוך בהרבה דברים, כי היא באמת לא מושלמת, אבל ילד עם הפרעה אמיתית ומאובחנת אינו "חולמני" או "מוסח" ובטח לא "שובב". זה ילד שעם טיפול מותאם יכול להגיע להישגים.

תרופת מרשם שבמינון מתאים מסייעת לסובלים, אם כי אינה מתאימה לכולם. ריטלין | צילום: Science Photo Library

הטיפול התרופתי

למרות הניסוח בטור של אופיר, ריטלין איננו סם אלא תרופה שניתנת כטיפול בהוראת רופא. כך קבע גם משרד הבריאות בחוזר רשמי שפורסם עוד בשנת 2002 ומסדיר את הטיפול בריטלין. הפרעות קשב וריכוז מתאפיינות כאמור בפעילות נמוכה מהנורמה של דופמין במוח. הריטלין מצמצם את ספיגת הדופמין חזרה לתא בצמתים שבין תאי עצב במוח (סינפסות), וכך מאפשר לו להשפיע יותר זמן. כל עוד משתמשים בו בהתאם להוראות הרופא, הריטלין איננו סם, הוא לא ממכר והמשתמשים בו לא חווים תסמיני גמילה כשהם מפסיקים את השימוש בו.

בנוסף לא בטוח שקיימת תופעה של אי-סבילות לתרופה, כלומר החלשות הדרגתית של היעילות שלה. אכן, יש נטייה להעלות מינונים בהתחלה עם התאמת הטיפול, כי נהוג להתחיל במינונים הנמוכים ביותר, וכמובן ילדים גדלים עם הזמן ומינון התרופה היעיל מושפע ממשקל הגוף. אבל כשמגיעים למינון המתאים הוא מתייצב, בשונה ממה שקורה בתרופות ממכרות.

גם אם אי-סבילות אכן קיימת, ממש לא מובן מאליו שזה מסוכן יותר מההפרעה עצמה, שאת סכנותיה כבר פירטנו. לדוגמה, במחקר שנערך בתל אביב נמצא ששימוש בריטלין מקטין את הסיכון לפציעה שמחייבת טיפול רפואי ואף אשפוז. כשצריך לנהל סיכונים, כמו במקרים רבים בחיים, התועלת מהשימוש בתרופות נגד הפרעות קשב וריכוז עולה לא פעם על החסרונות.

אולם, לא מדובר בתרופת קסם. תופעות הלוואי של ריטלין כוללות דיכוי תיאבון, כאבי ראש ובטן והפרעות בשינה. התרופה גם לא מתאימה לכולם וחלק מהמטופלים לא יגיבו היטב לטיפול התרופתי. על כן יש חשיבות רבה לאבחון ולמעקב הרפואי.

ריטלין לא מיועד לרפא את ההפרעה אלא רק לשיפור התסמינים, כפי שאינסולין אינו מרפא סוכרת. עם זאת הוא מקל על המטופל לתפקד ופותח דלת לטיפולים נלווים נוספים, כך שתמיד הוא יגיע עם עזרה נוספת. מחקר עדכני אף מראה שלטיפול המשולב יש השפעות ארוכות טווח שנמשכות גם לאחר תום הטיפול.

חשוב לשים לב שכפי שטיפול באנטיביוטיקה לא יעזור נגד שפעת, טיפול בריטלין לבעיות התנהגותיות שאינן קשורות להפרעות קשב וריכוז לא יתרום דבר. האבחון והטיפול חייבים להיעשות תמיד על ידי רופא מומחה, גם אם הורים ומורים ממליצים אחרת. התוצאות של מתן טיפול לילד שלא צריך אותו, או של מניעת טיפול מילד שזקוק לו, עלולות להיות חמורות.