קולות רבים יוצאים נגד התרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. יצאנו לבדוק האם הן אכן עוזרות (בהחלט, אם כי לא לכולם), אם יש מזימה להפיץ אותן (לא), ומה הסיכונים
העיתונות וכלי התקשורת מרבים להטיל ספק ביעילות של הטיפולים התרופתיים להפרעות קשב וריכוז. המידע המחקרי, לעומת זאת, חד משמעי. סקירת מחקרים מפורטת שהתפרסמה בכתב העת המדעי הבריטי BMJ בחודש נובמבר הגיעה למסקנה חותכת: "השימוש במתילפנידט (החומר הפעיל בתרופות ריטלין וקונצרטה) אצל ילדים ומתבגרים יכול לשפר את תסמיני הפרעות קשב וריכוז, ההתנהגות הכללית ואיכות החיים".
ובכל זאת המאמר הצית דיון פעיל בקרב מדענים בנושא הטיפול התרופתי הנפוץ, והתגובות אליו כללו ברכות בצד ביקורת נוקבת עליו. מדוע בעצם?
המאמר ביצע "מטה אנאליזה", כלומר קיבץ כמות גדולה של מחקרים דומים שקדמו לו כדי ליצור מהם מדגם גדול במיוחד, הפעם בנוגע לריטלין. הריטלין נמצא בשימוש קליני לטיפול בהפרעות קשב וריכוז כבר עשרות שנים ונעשו עליו אלפי מחקרים. ביניהם היו גם כמה וכמה מטה-אנאליזות, אולם אף אחת מהן לא נעשתה לפי התקן הקשוח של מאגר קוקריין.
הפעם פעלו החוקרים לפי קוד הכללה מחמיר במיוחד ובחנו לעומק את הסיכון להטייה במחקרים שנבדקו. באופן מפתיע כולם דורגו "בסיכון גבוה להטיה", אולם יש לסייג את זה ולציין שמדובר רק בסיכון, לא בהטיה ודאית, ושבחלק מהמקרים ההגדרה נקבעה בשל נתונים לא מלאים.
עם זאת, יש לזכור גם שבמחקר נכללו 185 מחקרים שונים, עם סיכון שונה להטיות שונות. עצם הסקירה של כמות גדולה כל כך של נתונים אמורה להקטין את הסיכון הכולל להטיה. ובבדיקה הזאת נמצא באופן עקבי שהטיפול במתילפנידאט הביא לשיפור במדדים שנבדקו, כגון הערכות ההורים על תפקוד הילדים, וגם הערכות המורים שנחשבות אובייקטיבית יותר.
אז למה בכל זאת יש בעיה? הקושי הוא להעריך את עוצמת האפקט. כלומר לריטלין יכול להיות טווח רחב של השפעה על ילדים שונים, או בהתאם לסוג הפרעת הקשב והריכוז. כמו כן, החוקרים לא הבדילו בין סוגי התרופה השונים שניתנים (שחרור מהיר או מושהה), כך שגם לסוג הטיפול יכולה להיות השפעה שונה על הילד. ייתכן לפיכך שחלק מהילדים לא יגיבו היטב לטיפול בריטלין ואחרים ייהנו ממנו מאוד, משלל סיבות הספציפיות לכל ילד.
יתרה מזאת, היות שלריטלין יש תופעות לוואי ידועות, כמו דיכוי התיאבון והפרעות שינה, חשוב לבחון לעומק את בחירת הטיפול המתאים לכל ילד שמאובחן עם הפרעות קשב וריכוז – דבר שנעשה ממילא גם היום. מסקנות החוקרים, כרגיל, הן שחשוב לבצע מחקרים נוספים בתחום, עם דגש על מחקרים ארוכי טווח.
בעיתונות בארץ ובחו"ל עלו כמה טענות ביחס לריטלין שדורשות התייחסות:
טענה 1: יש קנוניה של חברות התרופות והממסד הרפואי לשווק תרופות להפרעות קשב.
התשובה: אין קנוניה.
הפטנט המקורי לריטלין פג לפני שנים רבות. פטנטים נוספים למנגנוני שחרור מושהה של התרופה פגו גם הם בשנים האחרונות, כך שהשוק יוצף בקרוב בתרופות גנריות בעלויות נמוכות. על כן אין לחברות אינטרס מיוחד לשווק דווקא ריטלין וקונצרטה, ועדיף להן להשקיע בתרופות שתפוגת הפטנט עליהן עדיין רחוקה.
הדוגלים בקיומה של הקנוניה הזאת רומזים ששיתוף הפעולה בין חברות התרופות לממסד הרפואי מתבטא בהרחבת טווח הגילאים שבו ההגדרות הרפואיות מאפשרות לזהות לראשונה את סימני הפרעת הקשב והריכוז. אכן ב-DSM, שהוא המדריך הנפוץ ביותר לאבחון פסיכיאטרי, נעשו כמה וכמה עדכונים במשך השנים, הגדרות שונו וכן הכלים לאבחון. מגוחך לדרוש שדווקא בנושא הפרעות קשה וריכוז ניצמד להנחיות המדריך המקורי מ-1952, בהתעלמות מההתקדמות שחלה מאז במחקר.
טענה 2. לא ברור איך הריטלין פועל על המוח.
התשובה: המנגנון של פעילות התרופות המבוססות על מתילפנדט פוענח כבר לפני שנים.
הפרעות קשב וריכוז מתאפיינות בפעילות נמוכה מהנורמה של דופמין במוח. דופמין הוא מוליך עצבי – חומר שמשמש לתקשורת בין תאי עצב. יש לו תפקידים חשובים באזורים שונים במוח, ואם רמותיו אינן מספיקות זה עלול להשפיע לרעה על תפקודו של אדם, ובין השאר לגרום לקשיי ריכוז. הריטלין מקטין את ספיגת הדופאמין חזרה לתא, וכך מאפשר לו להשפיע זמן ארוך יותר.
בפרסומים עיתונאיים התייחסו למאמר שאכן בחן בדיוק את הקשר בין הדופמין להפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים, שפורסם ב-Journal of American Medical Association ב-2009 . אולם בניגוד לטענתם, המחקר נעשה על קוקאין (גם הוא סם ממריץ) ולא על ריטלין. המאמר גם לא הטיל ספק בצורך במתילפנידאט, אלא רק הראה שגם אצל מבוגרים שכל המערכות שלהם בשלות קיימת הפרעת קשב וריכוז שמקורה במחסור בדופמין. החוקרים אפילו הציעו טיפול בתרופות ממריצות גם למבוגרים, כמו מתילפנידאט, נוסף על טיפולים אחרים.
טענה 3. מתילפנידאט מגביר את הסיכון למחלות לב.
התשובה: עדיין לא ידוע אם זה נכון.
למרות התוויית הנגד של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) מ-2006, כבר ב-2011 פרסם אותו גוף מחקר רחב היקף שלא מצא מתאם בין טיפול במתילפנידאט למחלות לב קשות.
בסקירת מחקרים בנושא משנת 2012 הסבירו החוקרים כי היות ששיעור מחלות הלב הקטלניות אצל ילדים ונוער נמוך במיוחד, קשה מאוד להגיע למחקרים גדולים מספיק כדי למצוא השפעות מובהקות, וגודלם הגדול של המדגמים הדרושים לכך מגדיל את הסיכון למצוא ממצא חיובי בטעות. באותה סקירה נמצא כי בשישה מתוך שבעה מחקרים שנעשו על ילדים ובני נוער לא נמצא קשר מובהק בין הטיפול בתרופות מבוססות מתילפנידאט למחלות לב בהיעדר גורמי סיכון. אצל מבוגרים אכן נמצא מתאם בין הטיפול למחלות לב בשני מחקרים מתוך שלושה, אולם בשניהם היו הטיות ולכן יש צורך במחקרים נוספים וטובים יותר לאשר או לשלול את הסיכון.
אז מה אמורים לעשות הורים שילדיהם אובחנו עם הפרעות קשב וריכוז?
דבר ראשון כדאי מאוד להתייעץ עם רופא מומחה, לעשות בדיקות מקדימות לבריאות הלב בהתאם להמלצת משרד הבריאות ולאפשר לרופא שזו מומחיותו לקבוע את הפרוטוקול הטיפולי: האם כדאי לשלב אותו עם תרופות או לא, וכמובן איזה תרופות לקחת ובאיזה מינון. כלומר בדיוק כמו שעושים בכל מצב בריאותי אחר. מניסיוני האישי, הטיפול בילדים עם הפרעות קשב וריכוז הוא מורכב מספיק גם בלי לשקוע בפחדי שווא ובתורות קנוניה של אנשים חסרי כל ידע או הבנה בתחום.
