תחקירים אפידמיולוגיים הם אמצעי חיוני בבלימת ההתפשטות של מגפת הקורונה, אך נראה כי כדי שיהיו יעילים באמת צריך להרחיב את הבדיקה עד למקור ההדבקה

 אחד האתגרים שבפניהם ניצבות כל מדינות העולם לאור התפשטות נגיף הקורונה היא מציאת האיזון בין צמצום הדבקה ותחלואה לפתיחת מערכת החינוך, עסקים ואירועי תרבות. כדי להצליח בכך, יש להבין אילו תנאים מקדמים הדבקה והתפשטות של הנגיף, ולגבש מדיניות והגבלות מתאימות.

רוב רשויות הבריאות נוקטות צעדים הכוללים חקירות אפידמיולוגיות, הגבלות התקהלות, עטיית מסכות ושמירת מרחק. מאחר שאף אחד מהצעדים אינו בולם לבדו את ההדבקה, חייבים לשלב מכלול שלם של צעדים שמטרתם לצמצם עד כמה שאפשר את מספר האנשים שכל חולה יכול להדביק. שיפור ושכלול של כל אחד מהצעדים הללו יכול לתרום רבות להתמודדות עם הנגיף, ולאפשר שגרת חיים כמה שיותר תקינה.

חוליות בשרשרת

אחד הכלים החשובים למניעת הדבקה ולהקטנת מספר החולים הוא ביצוע תחקירים אפידמיולוגיים. כשהם נעשים נכון הם תורמים רבות לקטיעת שרשראות הדבקה, כלומר לבלימת ההעברה של הנגיף מאדם לאדם. לדוגמה, שרשרת הדבקה יכולה להתחיל בחולה ששהה במסעדה והדביק את חבריו לשולחן. החברים הדביקו לאחר מכן את עמיתיהם בעבודה ואת ילדיהם, שהדביקו את חבריהם לכיתה וכן הלאה. קטיעה מוקדמת של שרשרת ההדבקה יכולה למנוע את המשך ההתפשטות של הנגיף ולצמצם משמעותית את מספר החולים.

מספר האנשים שכל אדם חולה ידביק בממוצע מיוצג על ידי מקדם ההתרבות הבסיסי, או R0, והוא משתנה מנגיף לנגיף ובין סביבה אחת לאחרת. ערך ה-R0 של נגיף הקורונה נע סביב 2.5, כלומר, בממוצע, בלי שום הגבלות או אמצעי הגנה, ובאוכלוסייה שלא נחשפה לנגיף בעבר, אדם חולה ידביק בין שניים לשלושה אנשים נוספים. מאחר שברוב המדינות ננקטים אמצעי הגנה נגד התפשטות הנגיף וחלק מהאנשים כבר נחשפו אליו, מקדם ההדבקה האמיתי (Re או Rt, או פשוט R) יהיה לרוב נמוך יותר מ-R0. אחד הכלים החשובים ביותר להורדת מקדם ההדבקה הוא ביצוע תחקיר אפידמיולוגי יעיל ומהיר, שמאפשר לאתר אנשים שבאו במגע עם החולה ולהכניס אותם לבידוד לפני שיספיקו להדביק אחרים. 

התחקיר האפידמיולוגי הוא מרכיב חשוב בקטיעת שרשרת ההדבקה. איש צוות בישחת טלפון | צילום: M_Agency, Shutterstock
התחקיר האפידמיולוגי הוא מרכיב חשוב בקטיעת שרשרת ההדבקה. איש צוות בשיחת טלפון | צילום: M_Agency, Shutterstock

איתור מגעים

רוב רשויות הבריאות נוקטות בחקירות אפידמיולוגיות בגישה של איתור מגעים עתידי (prospective contact tracing או forward contact tracing). בגישה הזאת, בכל פעם שמזהים חולה מבצעים תחקיר אפידמיולוגי מקיף כדי למפות היכן החולה שהה במהלך 7-4 ימים שקדמו להופעת התסמינים או לאבחונו, ומי בדיוק נחשפו אליו בתקופה הזאת. אם מבודדים את האנשים האלה ובודקים אם נדבקו, הנגיף לא מתפשט מהם לאנשים נוספים והשרשרת נקטעת. ככל שהתחקיר מהיר ומקיף יותר, כך גובר הסיכוי למנוע עוד נדבקים. חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו חישבו  לדוגמה כי תחקירים אפידמיולוגיים תרמו להפחתה משוערת של כ-44 אחוז במספר האנשים שיכלו להידבק מאירוע הפצה ראשוני באזור.

החיסרון של הגישה הזאת הוא שהיא מתעלמת מכך שלא כולם מדביקים ונדבקים באותה מידה. למעשה, מאז התפרץ הנגיף לחיינו, התברר שדפוס ההתפשטות וההדבקה של הנגיף רחוק מאוד מלהיות אחיד ויש הבדלים רבים בין החולים. תחקירים אפידמיולוגיים שנעשו לחולים מאומתים הראו כי חלקם לא הדביקו איש, בשעה שאחרים הדביקו עשרות. כך שאומנם מקדם ההתרבות הבסיסי הוא 2.5 בממוצע, אך לא מדובר במספר אחיד שנכון לכולם.

כשבחנו את הגורמים העיקריים להבדלים הניכרים בשיעורי ההדבקה בנגיף הקורונה, זיהו חוקרים  כמה גורמים שמשפיעים על הפצת הנגיף. נמצא למשל שהסיכוי להדבקה תלוי בין השאר בדפוס המגעים של החולים עם אנשים אחרים, כלומר באיזה פעילויות הם השתתפו, כמה זמן אנשים אחרים נחשפו אליהם ומה הייתה מידת הקירבה הפיזית בזמן החשיפה. כמו כן הייתה חשיבות רבה לתנאי הסביבה שבה התרחשה החשיפה, כלומר אם היא הייתה בחלל סגור או פתוח ועד כמה הוא היה מאוורר, וגם עד כמה החולים היו מידבקים בזמן החשיפה: אילו תסמינים היו להם, כמה נגיפים הם הפיצו ועוד.

כלים טכנולוגיים יכולים לסייע בחקירות אפידמיולוגיות, כמו שלט עם קוד לסריקה בפאב באנגליה, שמאפשר לאתר בקלות מי היה בו ומתי | צילום: chrisdorney, Shutterstock
כלים טכנולוגיים יכולים לסייע בחקירות אפידמיולוגיות, כמו שלט עם קוד לסריקה בפאב באנגליה, שמאפשר לאתר בקלות מי היה בו ומתי | צילום: chrisdorney, Shutterstock

הפצות-על

מחקרים העלו למשל ששהות בקרבה פיזית רבה לחולה עם תסמינים, בחדר סגור ולא מאוורר מעלה מאוד את סכנת ההדבקה. 61 מחברי מקהלת כנסייה במדינת וושינגטון גילו את זה על בשרם בחודש מרץ 2020. במהלך שעתיים וחצי של חזרה שכללה שירה וסעודה משותפת, 53 מהמשתתפים חלו, מתוכם 32 נמצאו חיוביים לקורונה, ו-21 אחרים סבלו מתסמינים אופייניים של המחלה, כל זה בגלל חולה יחיד שנכח באירוע. אירועים כאלה נקראים "הפצות-על", והם אופיינים מאוד לדפוס ההדבקה של נגיף הקורונה ותורמים רבות להתפשטות המגפה.

הההשלכות של אירועי הפצת-על הודגמו לאחרונה במחקר שהתחקה אחרי דפוס התפשטות הנגיף בעקבות אירוע הפצת-על שהתרחש בבוסטון בפברואר 2020. כנס מקצועי של חברת ביוגן (Biogen), ובו 175 משתתפים שהגיעו בחלקם מאיטליה ומצרפת, הסתיים בהדבקתם של 99 מהמשתתפים. כשקבעו את רצף הגֵנים של הנגיף מהחולים שזוהו בכנס, נמצאה מוטציה ייחודית שלא הופיעה עד אז בארצות הברית והגיעה כנראה ממשתתף צרפתי. מעקב אחרי התפשטות המוטציה הזאת העלה כי הנגיף, שהחל את דרכו במדינה באירוע הפצת-העל היחיד הזה, התפשט ל-29 מדינות בארצות הברית והדביק כרבע מיליון בני אדם לפחות.

לכן, נוסף על מקדם ההתרבות הבסיסי, מדענים משתמשים במדד נוסף, המכונה ערך K, כדי לתאר עד כמה נפוצה ההתפשטות של הנגיף באמצעות צבירי הדבקה. ככל ש-K נמוך יותר, כך צבירי ההדבקה נפוצים בה יותר, כלומר הרבה אנשים נדבקים בנגיף מחולים מעטים בלבד.

במחקר בריטי חדש, שטרם עבר ביקורת עמיתים כמקובל, העריכו החוקרים כי ה-K של נגיף הקורונה עומד על 0.1, כלומר עשירית מהחולים אחראים לארבע חמישיות מכלל ההדבקות בנגיף. מחקר מהונג קונג דיווח על ממצאים קרובים, ומצא כי כ-19 אחוז מהחולים אחראים לכ-80 אחוז מההדבקות.

מקהלת כנסייה ברמס, צרפת, לפני המגפה | צילום: Pack-Shot, Shutterstock
אירועים כמו שירה או תפילה בקול בחלל סגור מעלים מאוד את הסיכון להדבקה.  מקהלת כנסייה ברמס, צרפת, לפני המגפה | צילום: Pack-Shot, Shutterstock 

איתור מגעים לאחור

כשמגלים חולה חדש שנדבק, סביר להניח שהוא לא היה היחיד שנחשף לנגיף באותו אירוע. לפיכך לא מספיק לאתר את המגעים שלו בלבד כדי לעצור את ההתפשטות, אלא יש לגלות מי עוד נדבקו איתו. חוקרים מציעים אם כן לשפר את יעילות התחקירים האפידמיולוגיים באמצעות גישה אחרת שמשלבת גם איתור מגעים לאחור (Backward contact tracing).

באיתור מגעים לאחור, התחקיר נועד לאתר את מקור ההדבקה של החולה, כלומר למפות את המגעים שהיו לו בשבועיים שקדמו להופעת התסמינים או לאבחון, כדי לנסות ולאתר את הנסיבות שבהן הוא נדבק.

בבסיס הגישה הזו נמצאת ההבנה כי מכיוון שסטטיסטית כמעט כל החולים נדבקים באירועי הפצת-על, סביר להניח שעוד אנשים נדבקו באותו אירוע. לפיכך, אם מאתרים את מקור ההדבקה של החולה, אפשר לבודד את כל מי שנכחו באותו אירוע, וכך לקטוע הרבה יותר שרשראות הדבקה.

חוקרים מבריטניה בחנו לאחרונה את היעילות הצפויה של השילוב בין איתור מגעים לאחור לבין הגישה המסורתית המתמקדת באיתור האנשים שהחולה היה עלול להדביק. החוקרים פיתחו מודל ממוחשב להדמיות של שרשראות הדבקה המתאפיינות בצבירי הדבקה, בצורה דומה לשרשראות ההדבקה של נגיף הקורונה. בהדמיה אחת הציגו איתור מגעים עתידי בלבד, כפי שנעשה ברוב המדינות, ובשנייה הוסיפו גם איתור מגעים לאחור. לפי המודל, הגישה המשולבת שיפרה פי 3-2 את יעילות הקטיעה של שרשראות ההדבקה.

אמנם מדובר רק במודל, אך נראה כי יש לו אחיזה במציאות. דרום קוריאה, יפן ואוסטרליה שילבו איתור מגעים לאחור בחקירות האפידמיולוגיות שהן מבצעות, ושלושתן הצליחו עד לאחרונה לרסן טוב יחסית את קצב ההתפשטות של המגפה בתחומן. האפידמיולוגית האוסטרלית אנתאה קטלריס (Katelaris), ציינה כי ''איתור מגעים עתידי הוא כלי מיידי ורב תועלת וצריך להימצא בראש סדר העדיפויות... אך אם רוצים לצמצם את ההדבקה בקהילה לרמה נמוכה עד אפסית, יש לאתר גם מגעים לאחור".

מחסום בתקופת הסגר בעיר קולנגטה | צילום: Igor Corovic, Shutterstock
אוסטרליה היא אחת המדינות שהצליחו לרסן יפה את המגפה, בין השאר בעזרת איתור מגעים לאחור. מחסום בתקופת הסגר בעיר קולנגטה | צילום: Igor Corovic, Shutterstock

לקראת מדיניות מושכלת

לאיתור צבירי הדבקה באמצעות איתור מגעים לאחור יש יתרונות נוספים מעבר לעצם מניעת ההתפשטות וההדבקה. הבנת התנאים שבהם מתרחשים אירועי הדבקה המוניים ומאפייניהם היא כלי חיוני כדי לגבש מדיניות התמודדות מתאימה. נמצא למשל כי אירועי הדבקה המוניים מתרחשים בעיקר בחללים סגורים ולא מאווררים כגון מועדונים, חדרי כושר, מסעדות, אירועים משפחתיים ותפילות משותפות. שימוש מושכל במידע שנאסף בתחקירים האפידמיולוגיים יכול לסייע בקבלת החלטות מתאימות יותר בבואנו לקבוע מגבלות ומדיניות התמודדות ברמה הלאומית או הקהילתית.

חקירות אפידמיולוגיות מוצלחות מצריכות גם כוח אדם רב ומיומן, המומחה בביצוע תחקיר אפידמיולוגי. היכולת לבצע חקירות אפידמיולוגות מרובות בעת התפרצות נרחבת, כשמספר הנדבקים היומי גבוה במיוחד, מוגבלת למספר המתחקרים הזמינים. לפיכך, מספר נדבקים יומי גבוה מכביד משמעותית על המערך האפידמיולוגי ומעכב קטיעת שרשראות הדבקה. בנוסף, יש צורך בשיתוף פעולה מצד הנחקרים. לעיתים חולים אינם זוכרים את כל המגעים שלהם או אינם מעוניינים לענות בכנות בנוגע למקומות ששהו בהם ועם מי הם באו במגע, דבר הפוגע ביכולת של חקירות אפידמיולוגיות להפחית התפשטות, הדבקה ותחלואה.

כדי לייעל את איתור המגעים, מדינות רבות פיתחו אפליקציות ייעודיות המנטרות את מיקומם של אנשים באמצעות הטלפון הנייד. המידע יכול לסייע באיתור מגעים במקרה של איתור חולה חדש, אז נעזרים באיכונים שנאספו באמצעות האפליקציה. עם זאת, אין מדובר בפתרון קסם, שכן לאפליקציות יש מגבלות של דיוק. בנוסף, ההיענות לשימוש באפליקציות הללו מוגבלת שכן חלק מהאנשים ממאנים להשתמש בהן מחשש לחדירה לפרטיות.

חקירות אפידמיולוגיות, אם כן, הן כלי חשוב במאבק בהתפשטות מגפת הקורונה. הן אינן יכולות להחליף את צעדי ההגנה הבסיסיים כמו הקפדה על ריחוק חברתי, מניעת התקהלות ועטיית מסכה. כמו כן, שימוש יעיל בהן דורש שיתוף פעולה של הציבור והקצאת משאבים לתפעול מערך החקירה עצמו ומערך אכיפה, המוודא כי מי שאמור להיות בבידוד אכן עושה זאת, למשל. עם זאת, שימוש מושכל במערך חקירות אפידמיולוגיות המשלב חקירה עתידית עם חקירה לאחור, יכול לספק כלי רב עוצמה, שבלעדיו קשה מאוד להשתלט על המגפה. 

 
https://davidson.weizmann.ac.il/programs/nano_world