ניוון שרירים
על שם דושן

מחלה הפוגעת (כמעט) רק בבנים

מחלת דוּשֵׁן היא מחלת ניוון השרירים הנפוצה ביותר. המחלה פוגעת בעיקר בבנים, ושכיחותה אצלם היא כאחד מכל 6,000-5000 יילודים. המחלה מופיעה גם אצל בנות, אבל בתדירות נמוכה בהרבה: פחות ממקרה אחד למיליון. הסיבה להבדל, כמו במחלות תורשתיות רבות אחרות ששכיחותן אצל בנים גבוהה בהרבה מאצל בנות, היא מיקומו של הגן האחראי למחלה. 

מקור המחלה הוא במוטציה בגן של חלבון בשם דיסטרופין. חלבון זה נמצא בשרירים בכמות קטנה, אך הוא הכרחי לתפקודם. הגן לחלבון דיסטרופין נמצא על כרומוזום X; אצל בני אדם, לנקבות יש שני כרומוזומי X ואילו לזכרים יש כרומוזום X אחד בלבד, ולצידו כרומוזום Y. משום כך, אצל בנים שבכרומוזום X שלהם יש גן פגום לחלבון דיסטרופין המחלה מתבטאת באופן חמור, כיוון שאין כרומוזום X נוסף שיְפַצֶּה על החסר. אצל בנות, לעומת זאת, גם אם באחד משני כרומוזומי ה-X יש גן פגום לדיסטרופין, בכרומוזום ה-X השני יש עותק תקין, הגורם ליצירת חלבון תקין. לפיכך הן לא יסבלו ממחלה קשה אלא מתסמינים קלים בלבד, כגון חולשת שרירים קלה. 

מחלת דושן אינה נובעת מסוג אחד ויחיד של מוטציה. יש אלפי מוטציות שונות הפוגעות בגן לדיסטרופין, וכולן פוגעות בייצור החלבון דיסטרופין, וכך גורמות להידלדלות של רקמת השריר ולפגיעה בתפקודו, תחילה ברגליים ובהמשך גם בשאר הגוף. ישנה גם קבוצת מוטציות הפוגעות בדיוק באותו גן, אך גורמות למחלה קלה יותר, שמתפרצת בשלב מאוחר יותר בחיים ומתקדמת בקצב איטי יותר. מחלה זו נקראת ניוון שרירים על שם בֶּקֶר. 

נשים יכולות לעבור בדיקה גנטית לאיתור נשאות למחלת דושן, המזהה כ-70 אחוזים מהנשאיות. אישה שיודעת כי היא נשאית יכולה לבצע אבחון במהלך ההיריון או אף לפניו (באמצעות הפריה חוץ-גופית), כדי להימנע מלהוריש את המחלה הקשה הזאת לבניה. בישראל הבדיקה כלולה בסל הבריאות ואינה כרוכה בתשלום. עם זאת, כשליש מהחולים במחלת דושן לא ירשו את המוטציה מאם נשאית, אלא מדובר במוטציה "חדשה" שקרתה אצל העובר עצמו.

רקמת השריר מידלדלת ומוחלפת ברקמת שומן. סיבי שריר (סגול), רקמת חיבור (ירוק וצהוב) ורקמת שומן (שחור). רקמת שריר של חולה ניוון שרירים במיקרוסקופ | מקור: Patrick Landmann, Science Photo Library

הידלדלות קטלנית

התסמינים הראשונים של מחלת דושן מופיעים בסביבות גיל שנתיים או שלוש, וכוללים הליכה איטית ומתנודדת, קושי בטיפוס ונפילות מרובות. פעולות פשוטות כמו עלייה במדרגות, מעבר מישיבה לעמידה, קפיצה או דילוג, שהן שגרתיות למרבית הילדים, הן קשות לסובלים מהמחלה. מחלת דושן מוגדרת כמחלה פרוגרסיבית, שתסמיניה הולכים ומחריפים עם הזמן, משום שמסת השריר הולכת ופוחתת עם התקדמות המחלה. על פי רוב, בשלבים הראשונים של המחלה החולים זקוקים לתמיכה בהליכה, כגון הישענות על קביים או מעקה. עם החרפת המחלה על החולים להיעזר בכיסא גלגלים, לרוב כבר בגיל 12-10. החולים הולכים לעולמם בגיל צעיר, על פי רוב 40-20, בעקבות ירידה בתפקוד שרירי הלב והריאות.

מלבד הקשיים הפיזיים שחווים חולי דושן, המחלה פוגעת מאוד גם באיכות החיים שלהם ושל בני משפחותיהם. הורים לילדים החולים במחלת דושן חווים לעיתים קרובות דיכאון, חרדה ותחושת בדידות, המתווספים לקשיים הכלכליים. האימהות, נשאיות המוטציה, עשויות לחוש צער ואשמה על שהעבירו לילדיהן את הגן למחלה. עמותת עדי ועמותת צעדים קטנים, שהוקמו על ידי הורים לילדים החולים במחלות ניוון שרירים מסוג דושן ובקר, פועלות למען העלאת המודעות, שיפור איכות הטיפול והארכת תוחלת החיים של הילדים. 

בתחילה ניכרים הליכה איטית ומתנודדת, נפילות מרובות וקושי בטיפוס. חולה בן עשר במבחן של 10 דקות צעידה | מקור: Elisabeth Schnieder Charpentier, Science Photo Library

"קורץ העוגיות" של דושן

חקר מחלות ניוון השרירים האלה החל כבר במאה ה-19, ותרם לא רק להבנתן ולטיפול בהן אלא למדע הרפואה בכלל. גיום דושן דה בולון (Guillaume Duchenne de Boulogne) היה נירולוג צרפתי שהתעניין מאוד בהבעות פנים ועסק בחקר השרירים. הוא חקר מנגנוני הפעלה של שרירים, נעזר בשיטה חשמלית לגירוי השריר באמצעות אלקטרודות ותרם רבות לפיתוח תחום האלקטרופיזיולוגיה. העניין של דושן בניוון שרירים החל בשנת 1858, לאחר שפגש חולה שסבל מן המחלה. עשר שנים אחר כך, בשנת 1868, היה דושן הראשון שפרסם סקירה מקיפה על 13 ילדים שהיו חולים במחלה שנקראה לבסוף על שמו. 

דושן תיאר תהליך מתקדם של פגיעה ביכולת לנוע, המשפיע תחילה על פלג הגוף התחתון ובשלבים מתקדמים יותר גם על הגפיים העליונים. באותם ימים של אמצע המאה ה-19, הכלי העיקרי לאשש אבחנה של מחלה היה נתיחה שלאחר המוות. דושן היה הראשון שלקח דגימת שריר ממטופלים עוד בחייהם, ביופסיה. את הדגימה הוא ביצע באמצעות נַקָז, מכשיר המשמש לניקוז נוזלים בניתוחים זעירים. דושן כינה את הכלי הזה, שזכה לימים לשם "הנַקָז של דושן", בשם "קורץ העוגיות" (בצרפתית: "l'emporte-pièce"). בעזרת הביופסיות שדגם בשלבים שונים של המחלה, הצליח דושן לזהות את השינויים בהרכב רקמת השריר ולהבין כיצד רקמת שומן תופסת את מקומם של סיבי השרירים.

חקר מנגנוני הפעלה של שרירים. דושן מצמיד אלקטרודה לראשו של מטופל | מקור: National Library of Medicine, Science Photo Library

השאיפה: ריפוי גני

על אף ההתקדמות בעולם המדע והרפואה, נכון להיום מחלת דושן היא חשוכת מרפא. עם זאת, יש דרכים לתמוך במערכות הלב, הנשימה והתנועה של המטופלים, בעיקר באמצעות מעקב תכוף ומתן תרופות להסדרת קצב הלב במקרה הצורך.

עיקר מאמצי הרפואה מתמקדים בבלימה של הידרדרות המחלה, בהפחתת התסמינים ובשיפור איכות החיים של החולים ככל האפשר. הטיפול הנפוץ ביותר הוא נטילת סטרואידים, המחזקים את השרירים ומאיטים את הפגיעה בתפקודם. מחקר אף הראה כי השימוש בסטרואידים מפחית את הסיכוי לעקמת, עיווּת בעמוד השדרה המתפתח אצל שיעור גבוה מהחולים במחלת דושן, ומאריך את משך הזמן שבו המטופלים מסוגלים ללכת באופן עצמאי. אולם לנטילת סטרואידים יש תופעות לוואי רבות, כמו דיכוי מערכת החיסון, תיאבון מוגבר שעלול להוביל להשמנה, דלדול עצם (אוסטאופורוזיס), ירידה בספיגת ויטמין D, שינויים במצב הרוח וסיכון מוגבר להפרעות קשב וריכוז (ADHD). 

אסטרטגיה נוספת היא השתלת תאי גזע – כלומר תאים שעדיין לא עברו התמיינות לסוג רקמה מסוים – בעלי גן תקין לדיסטרופין. כניסת תאי הגזע בעלי הגן התקין לתוך השרירים העלתה את כמות הדיסטרופין שבהם. במבחן של חוזק שרירי כף היד נראה כי הטיפול שיפר את חוזק השרירים ב-70 אחוזים תוך חודש ממועד השתלת התאים. כמה קבוצות חוקרים עשו צעד נוסף ובחנו את ההיתכנות של טיפול גֵני שמטרתו להחדיר עותק תקין של הגן לדיסטרופין לתאי הגוף של החולים עצמם. בניסויים מסוג זה שנערכו בבני אדם, השתמשו החוקרים בנגיפים כדי להחדיר לגוף החולים עותק תקין של הגן. אך ניסויים אלה היו מוגבלים, נמצא בהם שיעור גבוה של תופעות לוואי והטיפול עדיין אינו נחשב לבטיחותי. 

כיום ישנן שתי תרופות אשר אינן רק מטפלות בתסמינים של מחלת דושן, אלא גורמות לייצור של חלבון תקין בגוף החולה על ידי התערבות ספציפית בתהליך הייצור שלו בתא. שתי תרופות אלה הן אטלורן (ataluren, המשווקת תחת השם המסחרי Translarna) ואטפלירסן (eteplirsen, תחת השם המסחרי Exondys 51). השימוש באטלורן מיועד רק לחולים שמחלתם נובעת ממוטציה אחת מסוימת, המופיעה ב-13 אחוז מקרב החולים. התרופה אושרה באירופה, אך נדחתה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) בשל מחלוקת על מידת יעילותה. התרופה השנייה, אטפלירסן, מתאימה לחולים שמחלתם נובעת ממוטציה אחרת, המופיעה ב-15-10 אחוזים מכלל החולים. תרופה זו זכתה לאישור ה-FDA ב-2016.

בשנות ה-90, תוחלת החיים הממוצעת של ילד חולה במחלת דושן עמדה על 19 שנים בלבד. בנתון זה חל שיפור עצום, וכיום תוחלת החיים הממוצעת של חולים אלה היא בסביבות 30 שנה. אף על פי כן, על המדע והרפואה לעשות עוד דרך ארוכה – במחקר ביוכימי, גנטי, פיזיולוגי ורפואי – כדי שיוכלו להעניק לחולים אלה טיפול טוב יותר, ואולי אף מרפא של ממש.