כשמערכת החיסון מאבדת כל רסן

קיימים מצבי חירום רפואיים שבהם כל דקה עשויה להיות קריטית ולהבדיל בין חיים למוות. אחד החמורים שבהם הוא אלח הדם (Sepsis) – תגובה סוערת ולא מבוקרת של הגוף לזיהום, שעלולה להידרדר תוך שעות ספורות לקריסת מערכות ולמוות. מדובר בתופעה משמעותית מאוד: לפי נתונים עדכניים, קרוב לחמישית ממקרי המוות בעולם בשנת 2017 נבעו מאלח דם. למרות זאת, המודעות לנושא נמוכה מאוד. רוב האנשים כלל לא מודעים לסכנה, ועל אחת כמה וכמה לא יודעים לזהות את התסמינים של התופעה. המחיר של אי-הידיעה גבוה, כי מודעות ואבחון מהיר עשויים להציל חיים.

"אילו היינו בקיאים יותר, היינו מביאים את בננו לבית החולים 24 שעות קודם לכן, אבל לא ידענו. חשבנו שזו לכל היותר שפעת", אמר אדם גרימברג, אביו של טובי, נער שכמעט מת מאלח דם. מבחינת האב, הסיפור החל כשמבית הספר של טובי התקשרו לספר לו שבנו לא מרגיש טוב וביקשו שיבוא מהר לאסוף אותו. תוך זמן קצר מצבו של הבן הידרדר, הוא סבל מחום גבוה ומפריחה בעור, וכשמצבו המשיך להידרדר נאלצו לאשפז אותו.

בבית החולים הרופאים חששו מאוד לחייו וטובי הורדם. מצבו הוסיף להחמיר, וכשהכליות והכבד שלו התחילו לקרוס החליטו הרופאים כמוצא אחרון לחבר אותו למכשיר אקמו, מעין מכונת הנשמה משוכללת המחליפה את עבודת הלב והריאות גם יחד. למרבה המזל טובי שרד, כנראה גם בזכות גילו הצעיר והיותו נער אתלטי ובריא. אך גם כך הוא נזקק לטיפול רפואי ממושך ולשיקום ארוך.

מזלה של קים סמית' שפר עליה פחות. במהלך חופשה בספרד היא הרגישה כאבים בגבה והרופא אבחן זיהום בכליות. כשהגיעה לבית החולים אובחן אצלה אלח דם, ובתוך זמן קצר מצבה הידרדר והיא שקעה בתרדמת. הרופאים אמרו לבני משפחתה שנותרו לה שעות ספורות לחיות ושיתכוננו לנורא מכול.

במאמצים רבים הצליחו הרופאים להחזיק אותה בחיים, אך במחיר כבד. שבוע אחרי שאושפזה השחירו כפות ידיה ורגליה והתפתח בהן נמק עקב מחסור באספקת דם ובחמצן. בלית ברירה נאלצו לקטוע חלקית את כל ארבעת הגפיים שלה כדי להציל את חייה. רק אחרי תשעה שבועות היא התעוררה מהתרדמת. אלו רק שתי דוגמאות מתוך מיליוני מקרים שמתרחשים בכל שנה, ורבים מהם מסתיימים במוות.

ההגדרה לאלח דם השתנתה כמה פעמים לאורך השנים. המושג הוצג לראשונה על ידי היפוקרטס ביוון העתיקה | מקור: Sheila Terry, Science Photo Library

"ריקבון פנימי"

אלח דם הוא מושג רפואי עתיק יומין, שהוצג לראשונה כבר בידי מי שנחשב לגדול רופאי יוון העתיקה, היפוקרטס, שנים רבות לפני שידעו על קיומם של חיידקים ונגיפים. היפוקרטס ראה באלח הדם תהליך של ריקבון ביולוגי מסוכן שמתרחש בגוף ועל כן קרא לו "ספסיס", מהמילה היוונית sepsin שפירושה "לגרום ריקבון".

במשך השנים ההגדרה של התופעה הקרויה אלח דם השתנתה כמה פעמים. בתחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת קבעה לראשונה קבוצה גדולה של רופאים ומדענים הגדרה רפואית מוסכמת למושג. לפני שש שנים ההגדרה עודכנה מחדש בהתאם להתפתחות הידע בתחום.

אלח דם מוגדר כיום כמצב מסכן חיים שבו הגוף מגיב בצורה לא מבוקרת, סוערת וקיצונית לזיהום זר כגון חיידקים, נגיפים או פטריות. התגובה המוגזמת הזאת מחוללת שרשרת של אירועים שגורמים נזק רחב היקף לרקמות ולאיברים, עד כדי כשל רב-מערכתי שבמקרים רבים מסתיים במוות. 

כאשר הזיהום ממוקד ונמצא באזור מסוים בגוף, עשויה להתפתח דלקת שמוגבלת לאזור סביב מקום חדירת הזיהום. אם הזיהום מחמיר הוא יכול לעבור לזרם הדם ומשם גורם הזיהום, חיידק או נגיף למשל, עלול להתפשט לאזורים נוספים בגוף. מצב זה, הקרוי הרעלת דם (septicemia), יכול לעורר תגובת יתר של מערכת החיסון ולהתפתח לאלח דם - תהליך דלקתי בכל הגוף, מצב שמסוכן יותר מהזיהום הראשוני. 

אלח דם מתרחש כתגובה סוערת של מערכת החיסון לחדירת זיהום, ובדרך כלל כתגובה לפלישה של מחולל הזיהום למחזור הדם. זיהום חיידקי בדם (כחול) (הרעלת דם) | Dennis Kunkel Microscopy, Science Photo Library

טלטלה מסוכנת

מערכת החיסון ממלאת תפקיד מכריע בשמירה על בריאותנו. היא פועלת ביעילות רבה כדי לזהות חדירה של גורמים זרים לגוף, וכשהיא מזהה מחולל מחלה היא משמידה אותו ובמקרה הצורך גם מנטרלת רעלנים שהוא הפריש. היא משתמשת לשם כך במערך מורכב של תאים מכמה וכמה סוגים ושל מולקולות נוספות. בראש המערך הזה נמצאות שתי מערכות של תאי דם לבנים שמשלימות זו את זו.

כשגורם זר חודר לגוף מופעלת מייד מערכת החיסון המולדת, שמטרתה להשמיד או לנטרל אותו לפני שיגרום נזק משמעותי. מאחר שהיעילות של התגובה הראשונית הזאת מוגבלת, בנוסף לה פועלת מערכת החיסון הנרכשת. התאים שבה לומדים לזהות באופן ספציפי את הגורם הזר ופועלים ביעילות ובאופן ממוקד כדי להגיע אליו ולפגוע בו. בנוסף מופעל מערך של זיכרון חיסוני שנועד למנוע את הישנות המחלה.

כחלק מהמאבק של מערכת החיסון המולדת נגד הזיהום, נוצרת בגוף דלקת, שאליה נלווים סימנים כמו אודם, חום, נפיחות וכאב. בדרך כלל התגובה הזאת מוגבלת לאזור הזיהום בלבד. אך לעיתים הגוף מגיב בעוצמה מוגזמת וללא בקרה ונוצרת תגובה כלל מערכתית, כלומר כזאת שמתרחשת בכל הגוף ולא מתמקדת רק באזור הזיהום. בנוסף, לא פעם קורה שגם אחרי שמערכת החיסון השמידה לגמרי את הזיהום עצמו, הגוף לא מצליח לחזור למצבו הרגיל והתהליך הדלקתי נמשך. מצבים כאלה פוגעים בתאי הגוף וברקמות באופן שעלול במקרים קשים להיות בלתי הפיך.

מצב קטלני ומורכב

אלח דם נגרם בעקבות הידרדרות בלתי נשלטת במצבם של חולים במחלות נפוצות כמו דלקת ריאות, שפעת, דלקות בדרכי השתן ובכליות, דלקות מעיים ועוד. במקרים מסוימים אפילו חתך שגרתי באצבע או מורסה בעור עלולים להתפתח לאלח דם. מחקרים שנעשו לאחרונה מעידים כי רבים מהחולים הקשים במגפת הקורונה הציגו מאפיינים של אלח דם.

על פי נתוני המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארצות הברית (CDC), מי שמוּעדים במיוחד לפתח אלח דם הם מבוגרים בני 65 ומעלה, אנשים שסובלים מדיכוי של מערכת החיסון שלהם או חולים בסוכרת, סרטן ומחלות כרוניות בדרכי הנשימה ובכליות. גם ילדים מתחת לגיל שנה נמצאים בסיכון גבוה. עם זאת, אפילו אנשים צעירים ובריאים עלולים לפתח אלח דם מכל זיהום שלא טופל כראוי.

כשאלח דם אינו מזוהה בזמן ואינו מטופל כראוי, הוא עלול להוביל במהירות למות החולה. מחקר משנת 2020 שאסף נתונים מכל רחבי העולם, מצא כי כחמישית מכל מקרי המוות בעולם נגרמים מאלח דם. מהנתונים עולה כי בשנת 2017 לבדה מתו בעולם כולו 11 מיליון איש מאלח דם, מתוך 48.9 מיליון חולים בסך הכול. מדובר באומדן גבוה פי שניים מההערכות שהיו מקובלות לפני כן.

דו"ח של ה-CDC מראה ש-87 אחוז ממקרי אלח הדם מתפתחים בבית או במהלך טיפול הניתן בקהילה. ההידרדרות המהירה במצבם של רבים מהחולים כשהם כבר מגיעים לאשפוז קשורה לא פעם לכך שבשלב הזה מצבם כבר חמור ודרכי הטיפול הפתוחות בפני אנשי הצוות הרפואי בבית החולים הן מעטות ומוגבלות. בהתאם לכך גם הסיכוי של החולים לשרוד הוא נמוך. כשליש ממקרי המוות בבתי חולים נובע מאלח דם.

לבני המזל שמצליחים לשרוד מצפה בדרך כלל תקופה מורכבת וקשה של שיקום הנזקים שנגרמו להם, הן במישור הפיזי והן בכישורי החשיבה ועיבוד המידע שלהם. מחקר מקיף מגרמניה, שפורסם בשנה שעברה, משקף את חומרת הבעיה. מעקב אחרי יותר ממאה אלף חולי אלח דם גילה כי שלושה רבעים מהשורדים סבלו בהמשך מבעיות רפואיות, נפשיות או מקשיי זיכרון וחשיבה שלא היו להם בעבר. קרוב לשליש מהחולים נזקקו לתמיכה סיעודית, ויותר מ-30 אחוז מהחולים מתו בתוך שנה מההחלמה. התופעות הללו לא הוגבלו רק לקשישים – הן פגעו גם ביותר ממחצית מהמחלימים מתחת לגיל 40. עלות הטיפול במחלימי אלח דם היא עצומה, ועמדה על כ-30 אלף אירו בשלוש השנים הבאות.

ההערכה היא כי כחמישית ממקרי המוות בעולם נגרמים מאלח דם | Akkalak Aiempradit, Shutterstock

תסמינים של אלח דם

יש כמה נורות אדומות שיכולות להעיד שהתהליך הדלקתי יוצא משליטה ומידרדר לאלח דם.

סימני האזהרה הם פועל יוצא של התהליך עצמו. למשל, כדי להגיע למוקד הזיהום, תאי מערכת החיסון צריכים לחדור מבעד לדפנות כלי הדם. לשם כך מופרשים למחזור הדם חומרים שגורמים לכלי הדם להתרחב ולהיות חדירים יותר. התוצאה היא ירידה בלחץ הדם – אחד הסימנים לאלח דם.

בנוסף, קרישת דם מוגברת עלולה להוביל לדליפת נוזלים לרקמות, ועל כן החולים יסבלו מבצקות. פגיעה באספקת הדם והחמצן לאיברים, לרבות איברים חיוניים כגון הלב, המוח, הכליות והריאות גורמת לגוף להעלות את קצב הלב והדופק ולהאיץ את קצב הנשימה.

אלח הדם פוגע גם בתפקוד הכליות, שאחראיות על סינון עודפי המים והרעלים מהדם. כתוצאה מכך החולים יסבלו מירידה במתן שתן. שינויים במוח, אולי עקב ירידה באספקת החמצן אליו, עשויים לבוא לידי ביטוי בבלבול ובדיבור מעורפל. כמו כן, מנגנוני ויסות הטמפרטורה של הגוף מגיבים לדלקת בעלייה בחום הגוף ובצמרמורות. במצבים קיצוניים נוצר הלם זיהומי (שוק ספטי) – מצב שמתבטא בירידה בלחץ הדם ובאספקת הדם לאיברים חיוניים ובעקבות זאת לכשל רב מערכתי, שמסתיים ביותר ממחצית מהמקרים במוות.

זיהוי מוקדם מציל חיים

כשאלח הדם מאובחן מוקדם, נהוג לתת לחולים אנטיביוטיקה רחבת טווח, עוד לפני שאיברים חיוניים נפגעים. עם הטיפול הזה, רוב החולים מחלימים אפילו בלי אשפוז. מקרים קשים כבר דורשים אשפוז בהשגחה צמודה במחלקת טיפול נמרץ, וקבלת כמות גדולה של אנטיביוטיקה בעירוי לווריד.

במקביל לטיפול האנטיביוטי, הרופאים מנטרים את מצב החולים ובמידת הצורך נותנים להם חומרים להעלאת לחץ הדם. נחוצות בדיקות דם תכופות כדי לעקוב אחרי התפתחות של תהליכים דלקתיים ונוכחות של זיהום. חולים שסובלים מבעיות בנשימה או בכליות יחוברו במקרה הצורך למכונת הנשמה או יעברו טיפול במכונת דיאליזה.

יש חשיבות קריטית למועד תחילת הטיפול. מחקר שעקב אחר חולים קשים שאלח הדם שלהם הידרדר להלם זיהומי, הראה כי אם קיבלו טיפול בתוך שעה, עד 80 אחוז מהם שרדו; כל שעה נוספת הורידה את סיכוייהם לשרוד בכשמונה אחוזים.

מחקר שהתפרסם לאחרונה עקב אחרי חולים מבוגרים שהגיעו לחדר מיון עם חשד לאלח דם, אושפזו וקיבלו טיפול אנטיביוטי בתוך יממה. החוקרים מצאו כי למרות האבחון המוקדם יחסית והעובדה ש-88 אחוז מהחולים קיבלו טיפול אנטיביוטי כבר בתוך חמש שעות מהגעתם לבית החולים, עדיין מצבם של יותר משבעה אחוזים מהחולים הידרדר להלם זיהומי. החוקרים חישבו ומצאו כי כל שעה של עיכוב מעלה את ההסתברות להלם זיהומי בעוד ארבעה אחוזים – עוד המחשה לחשיבות העצומה של אבחון מהיר והתחלה כמה שיותר מוקדמת של טיפול החירום.

למרבה הצער עדיין קיים פער עצום בין ההתקדמות האדירה שנעשתה בהבנת התהליכים המתרחשים במצב של אלח דם ובין הקשיים הרבים בפיתוח טיפולים ממוקדים שיצליחו למתן את התגובה המוגזמת של מערכת החיסון ולהחזיר את הגוף לתפקוד תקין.

חוקרים מנסים כעת לפתח אלגוריתם המבוסס על בינה מלאכותית כדי לחזות או לאבחן אלח דם בשלב מוקדם. בנוסף נעשים מחקרים שמטרתם לזהות סמנים חלבוניים המופיעים על תאי מערכת החיסון במצב של אלח דם. מחקרים כאלו, אם יצליחו, יוכלו לסייע בעתיד לאבחן אלח דם במהירות ולפתח עבורו טיפולים חדשים ויעילים יותר.

ממחקרים אפידמיולוגיים רבים עולה כי השכיחות של אלח דם עלתה באופן דרמטי בעשרות השנים האחרונות, ואילו שיעור התמותה פחת. עם זאת, יש גם מחקרים שמצביעים על מגמה הפוכה. ייתכן שהשיפור שחל בשיטות האבחון, העלייה במספר הבדיקות ושינוי ההגדרה הקלינית של המחלה, השפיעו על ההערכות הללו ושהתחלואה באלח דם והתמותה ממנו נשארו יציבים בכל זאת, לפחות בעשור האחרון.

יהיו המגמות אשר יהיו, ארגון הבריאות העולמי קורא להפנות משאבים למחקר ולהסברה. בארצות הברית, המרכז לבקרת מחלות ומניעתן הכריז ב-2017 על קמפיין ציבורי רחב כדי להעלות את המודעות בציבור ובקרב הצוותים הרפואיים לאלח הדם, ולעודד אנשים לפנות לטיפול רפואי מוקדם ככל האפשר אם הופיעו סימנים שעשויים לרמוז על אלח דם.