הצילום שיכול להציל חיים

ממוגרפיה (המכונה גם מסטוגרפיה) היא בדיקת רנטגן של השדיים המשתמשת במינון נמוך של קרני-x כדי ליצור תמונה של רקמת השד. מטרת הבדיקה היא גילוי מוקדם של סרטן השד, בדרך כלל באמצעות זיהוי של גושים או מסות אופייניות.

גידול סרטני מתחיל ממספר קטן של תאים שמתחלקים מהר וללא בקרה.  ובהמשך התאים האלה יכולים להתפשט לאיברים אחרים בצורת גרורות. גילוי מוקדם של סרטן השד, כאשר הגידול עוד קטן ולא התפשט לבלוטות הלימפה או לאיברים אחרים מעלה את סיכויי ההחלמה כמעט ל-100 אחוזים.

במהלך הבדיקה מצלמים את השד בין שני משטחים המפעילים עליו לחץ כדי לשטחו, הליך שיכול להיות מכאיב ולא נעים אך הוא חיוני כדי שחלקים ברקמת השד לא יסתירו נגעים קטנים שעלולים לא להיראות בצילום, וכדי להפחית את עוצמת הקרינה הנדרשת לצילום. בדרך כלל הצילום מתבצע משתי זוויות: מלמעלה למטה ובאלכסון.

ממוגרפיה יכולה להראות בדרך כלל שני סוגי שינויים חריגים בשד: נוכחות של ריכוזי סידן או גושים חשודים. ישנם שני סוגים של ריכוזי סידן: גדולים וקטנים. הריכוזים הגדולים נגרמים בדרך כלל בעקבות הזדקנות של עורקי השד, פציעות ישנות או בעקבות דלקת והן שכיחים יותר אצל נשים מעל גיל 50. הריכוזים הקטנים (המכונים Microcalcification) הם כתמים זעירים של סידן בשד שלעיתים יכולים להעיד על קיומו של סרטן. הצורה והפריסה שלהם בצילום עוזרים לרדיולוג להעריך כמה סביר שהשינוי נובע מסרטן.

גושים או גידולים שמתגלים בממוגרפיה יכולים להיות ציסטות (שקיות מלאות בנוזלים, לא סרטניות) או גידולים מוצקים שאינם סרטניים (כדוגמת פיברואדינומה). אבל הם עשויים גם להיות סימן לסרטן. ציסטה וגידול מוצק יכולים להרגיש אותו הדבר, או להיראות דומים בממוגרפיה. הצורה והשוליים של הגוש עשויים לסייע לרדיולוג להחליט באיזו מידה זה עלול להיות סרטני. במידת הצורך אפשר להיעזר בבדיקות נוספות כמו אולטרסאונד של השד, המאפשרת לזהות שקיקי נוזל, או שאיבת נוזל, ולראות אם אכן מדובר בציסטה. אם לא מדובר בציסטה יש צורך לעשות בדיקות הדמיה נוספות כדוגמת MRI שהן רגישות ויקרות יותר, או לקחת ביופסיה מהגוש. בדיקת ממוגרפיה לא יכולה להוכיח כי ממצא חריג בשד הוא סרטני, אבל היא יכולה לעזור לרופאים להחליט אם יש צורך בבדיקות נוספות.

מניעה היא התרופה הטובה ביותר

כשחושבים על מניעת סרטן יש שתי אסטרטגיות אפשריות: מניעה עיקרית, שבה תוקפים את גורמי הסיכון עצמם (הפסקת עישון למניעת סרטן ריאות ולוע, או חיסון הפפילומה נגד סרטן צוואר הרחם) ומניעה משנית (שנקראת גם "בדיקות סקר") המאפשרת למנוע חלק גדול מהנזק של המחלה, או אפילו את המחלה עצמה, באמצעות גילוי מוקדם ובעקבותיו טיפול מתאים.

למרות חשיבותן הרבה, בדיקות סקר טומנות בחובן אתגרים לא פשוטים. יש שתי טעויות אופייניות בביצוע בדיקות כאלה: האחת היא טעות של אבחנת יתר, כשנבדק בריא מאובחן כחולה. טעות כזאת מכונה  "חיובי כוזב" (false positive), לעומת זאת הטעות מהסוג השני מתרחשת במקרים שבהם חולים מאובחנים בטעות כבריאים, והיא נקראת "שלילי כוזב" (false negative).

מחקר שהתבצע על 400,000 נשים בגילאי 40-89 בארצות הברית, מצא ש--121 נשים מתוך 1000 נבדקות בממוגרפיה מקבלות תוצאות חיוביות כוזבות. הסיכויים לתשובה כוזבת היו גבוהים בעיקר עבור נשים בגילאי 40-49 ופחתו עם העלייה בגיל. לעומת זאת 1.5 נשים מתוך 1000 קיבלו תשובה שלילית כוזבת ללא קשר לקבוצת הגיל שלהן.

הצרה היא שהטעויות הללו כרוכות זו בזו: אם נתכנן בדיקה מאוד רגישה שיודעת לאתר כל גוש קטן אפילו אם הוא בלתי מזיק, נסתכן באחוז גבוה של תוצאות חיוביות כוזבות. מצד שני אם נוריד את רגישות הבדיקה כדי להימנע מאזעקות שווא נסתכן בכך שאולי נפספס מקרים אמיתיים של מחלה שהבדיקה לא תצליח לאתר. וגם אם נצליח לפתח בדיקה רגישה מספיק שעדיין עומדת בתנאי מספר האבחנות השגויות המקובל, איך נדע שבדיקת הסקר שפיתחנו היא מספיק טובה? שהיא באמת עוזרת לחולים באמצעות גילוי מוקדם?

ההיגיון אומר שאם בעזרת הגילוי המוקדם של הבדיקה חולים ישרדו יותר זמן אז זה יעיד על יעילותה, אבל מדד השרידות הוא בעייתי. בספרו "מלכת כל המחלות" מסביר סידהרתא מוחרג׳י (Mukherjee) את הבעייתיות במדד השרידות באמצעות סיפור על שני אחים תאומים. אחד הולך לבדיקת סקר ומגלה שהוא חולה בסרטן, אחיו לעומת זאת מסרב להיבדק מחשש לתוצאה חיובית כוזבת. האחים לא יודעים זאת, אך שניהם חלו באותו סוג סרטן בדיוק באותו הזמן. האח שביצע את הבדיקה מקבל טיפולים אך לאחר חמש שנים נפטר. שנה לפני שמת אחיו, מאובחן האח השני גם הוא בסרטן מפושט ולמרות הטיפולים נפטר אחרי שנה, כך שבסופו של דבר הם מתים באותו יום. אם נעריך את יעילות בדיקת הסקר על פי מדד השרידות, נוכל לומר שהאח שנבדק שרד חמש שנים לעומת אחיו שלא נבדק ושרד רק שנה לאחר שאובחן.

השימוש במדד "ההישרדות" למידת ההצלחה של בדיקת הסקר בעייתי, מפני שהאבחון המוקדם מסיט לאחור את זמן האבחנה: סוג הסרטן של האחים היה זהה לגמרי עם אותה התנהגות ביולוגית, אך מאחר שהמחלה של אח אחד התגלתה קודם לכן נדמה לנו בטעות שתקופת ההישרדות שלו הייתה ארוכה יותר כשלמעשה שני האחים חלו ומתו באותו הזמן.

מדד טוב יותר יהיה ״הפחתת שיעורי התמותה״ בקרב חולים ללא קשר למועד גילוי המחלה. אם פחות חולים מתו כיוון שהם אובחנו בעזרת בדיקת סקר וקיבלו טיפול מהיר ומוקדם יותר למחלתם (לעומת חולים שלא ביצעו את הבדיקה), אפשר יהיה לומר שבדיקת הסקר יעילה. ממוגרפיה היא למעשה בדיקת סקר, שהדרך לגלות אם היא אכן יעילה הייתה (ויש שיטענו שעודנה) פתלתלה ומסובכת.

בינתיים זו בדיקת הסקר היעילה ביותר לאבחון מוקדם של סרטן שד באוכלוסיה. ממוגרפיה | צילום: Science Photo Library

לראות כדי להאמין

הממוגרפיה נולדה ב-1913 כאשר המנתח הברלינאי אלברט סלומון צילם בקרני-x שדיים שנכרתו מנשים שחלו בסרטן השד. הוא בדק יותר מ-3000 דגימות והיה הראשון שתיאר באופן קליני ופתולוגי את מרבצי הסידן המיקרוסקופיים שנמצאו בתוך הרקמה הסרטנית. חלומו של סלומון היה לבדוק נשים חולות טרם ניתוח הכריתה, אך מחקרו נפסק ב-1930 לאחר שהנאצים הדיחו אותו מהאוניברסיטה בגלל שהיה יהודי. סלומון נאלץ לברוח לאמסטרדם ולהשאיר הכל מאחוריו.

פרופסור אחר לרדיולוגיה מאוניברסיטת לייפציג (Liepzig), וילי ביינש (Baensch), ניסה גם הוא לפתח בדיקה דומה ואף פרסם ב-1930 מאמר שכלל את הנתונים המהימנים הראשונים של השימוש הקליני בממוגרפיה. אבל הקהילה המדעית באותה תקופה זנחה את השיטה, בעיקר בגלל הקושי להשיג מכשור משביע רצון מבחינה טכנית באותה העת.

כשלושה עשורים לאחר מכן, בעקבות הגעתם של מכוני הרנטגן  בארצות הברית, חזרה הממוגרפיה לעניין את הרופאים בעיקר בזכות רדיוגרפים חלוצים כמו רוברט איגן (Egan) ששכלל את השיטה לכדי אומנות  ושיפר את זוויות הצילום, זמן החשיפה ודרכי הפיתוח כדי לקבל את התוצאות המדויקות ביותר בחשיפה נמוכה ככל האפשר לקרינה. הממוגרפיות של איגן אפשרו לאתר גידולים סרטניים בגודל של מילימטר, אבל האם זה מספיק כדי להפוך את הממוגרפיה לבדיקת סקר שתאפשר למיליוני נשים לתפוס את הסרטן בזמן?

משאית הממוגרפיה

ב-1963 שלושה חוקרים ניסו לענות על שאלה זו בדיוק: האם במדגם גדול של נשים נטולות תסמינים אפשר להשתמש בממוגרפיה כדי להקטין את התמותה מסרטן השד? השלושה היו המנתח לואי ונט (Venet), הסטטיסטיקאי סם שפירו (Shapiro) , והרופא הפנימאי פיליפ סטראקס (Strax) שסעד את אשתו כשגססה מסרטן השד שנים מספר קודם לכן.

את מדגם הנשים הגדול מצאו החוקרים בזכות חברת ביטוח בשם HIP שנוסדה בארצות הברית בתקופה בה המלחמה, ההגירה והשפל הכלכלי דחפו נשים לצאת לשוק העבודה. 80 אלף הנשים המבוטחות ב-HIP היו מדגם מושלם משום שלחוקרים היה מידע רפואי מלא עליהן. נשים בנות 64-40 חולקו באקראי לשתי קבוצות, אחת שנקראה לבוא לעשות בדיקת ממוגרפיה והאחרת שלא נבדקה כלל ואפילו לא ידעה שהיא חלק מניסוי.  כדי שיצליחו לעשות את בדיקת הסקר לרבבות נשים, הסבו החוקרים היצירתיים משאית גדולה למעבדת ממוגרפיה ניידת, שאפשרה לנשים לערוך את הבדיקה בזמן הפסקת הצהריים שלהן.

ב-1972 פרסמו החוקרים את ממצאי הניסוי: 62 אלף נשים מניו יורק ופרבריה השתתפו בניסוי, ומחציתן עברו בדיקת ממוגרפיה. מהקבוצה שנבדקה מתו 31 נשים מסרטן השד, ואילו מקבוצת הביקורת 52 נשים. המשמעות: ירידה מובהקת של 40 אחוזים בשיעורי התמותה בעקבות הגילוי המוקדם בבדיקת ממוגרפיה. תוצאות הניסוי התקבלו בהתלהבות אדירה בקהילה המדעית בארצות הברית וברחבי העולם.

בבדיקה מדוקדקת של תוצאות הניסוי, טענו מבקריו כי בעיה מתודולוגית השפיעה על תוצאותיו: מכיוון שהנשים בקבוצת הביקורת לא ידעו כלל שהן משתתפות בניסוי, החוקרים לא יכלו לדעת אם הן אובחנו בסרטן השד כשהניסוי החל, בעוד חברות הקבוצה השנייה נשאלו על כך כשהגיעו לבדיקה. שפירו ניסה לתקן זאת על ידי הוצאת מספר שווה של נשים משתי הקבוצות לאחר שהניסוי הסתיים, אך המבקרים טענו שהפסילה האקראית לא פתרה את הבעיה, ושהתוצאות המובהקות הן תוצאה של הסינון הלקוי של שפירו.

המכון הנייד הראשון איפשר לבדוק רבבות נשים, כיום יש מכונים כאלה במקומות רבים בעולם | צילום: Shutterstock

הגאולה משוודיה

בשנים שלאחר ניסוי HIP נעשו ניסויים רחבי היקף בממוגרפיה בסקוטלנד, בשבדיה ובקנדה, בניסיון להוכיח אחת ולתמיד את יעילותה של שיטת הסקר הזו, אבל בכל ניסוי היו בעיות משלו. התשובה הסופית הגיעה מהעיר מאלמה בשבדיה. ב-1976 נרשמו 42 אלף נשים בעיר לניסוי הממוגרפיה שהתנהל במרפאה אחת בקצה העיר, וחולקו לשתי קבוצות: אחת עברה בדיקות ממוגרפיה שנתיות והאחרת לא.

ב-1988, לאחר 12 שנות איסוף נתונים, פרסמו החוקרים את תוצאות המחקר: בקבוצת הנשים שנבדקו אובחנו 588 חולות בסרטן השד, לעומת 447 מקבוצת הביקורת. מבחינת שיעורי התמותה, 63 נשים מהקבוצה שנבדקה נפטרו לעומת 66 מקבוצת הביקורת, במילים אחרות הממוגרפיה לא שיפרה כלל את שיעורי ההישרדות. אבל כאשר ניתחו החוקרים לעומק את הנתונים, הם גילו שעבור נשים מעל גיל 55 הורידה הממוגרפיה את שיעורי התמותה בכ-20 אחוזים.

לימים עשרות ניסויים (כדוגמת זה) יאשרו את מה שראו החוקרים במאלמה; בקרב נשים בגילאי 50 ומעלה, הממוגרפיה מפחיתה את שיעורי התמותה ב-20 עד 30 אחוזים בזכות הגילוי המוקדם של סרטן השד והטיפול המהיר בו. הסיבה לכך קשורה לסיכוי להתפתחות סרטן השד בקרב נשים בקבוצות גיל שונות. אצל נשים צעירות הסיכוי הוא אחת ל-400 נשים, לעומת נשים מבוגרות יותר שם הסיכוי הוא אחת לכל תשע נשים. לכן לנשים בגיל צעיר יש סיכוי גדול לתשובה "חיובית כוזבת" בבדיקה שכזו דבר שעלול להוביל לסחרחרת מיותרת.

מומלץ לכל אישה מעל גיל 50 לעבור בדיקת ממוגרפיה אחת לשנתיים. לנשים המשתייכות לקבוצה בסיכון גבוה, למשל נשאיות של המוטציה בגנים BRCA1/2 או בעלות קרובת משפחה מדרגה ראשונה (אם, אחות) שחלו בסרטן השד, מומלץ להיבדק כבר מגיל 40.

לא מושלמת אבל מתחדשת

אחת הבעיות הגדולות של בדיקת הממוגרפיה היא זיהוי גידולים אצל נשים בעלות מבנה שד צפוף, כלומר שד שמכיל שיעור גבוה של רקמות חיבור ופחות שומן, מבנה זה יכול להסתיר גידולים קטנים ולהקשות על גילוי שלהם בממוגרפיה. יש מספר פיתוחים חדשים לשיטת הממוגרפיה שמנסים להתגבר על בעיה זו: בממוגרפיה תלת ממדית (טומוסינתזיס) מבצעים מספר צילומים של שכבות השד מה שעוזר להפחית את ההסתרה של רקמת השד הצפופה. שכלול נוסף היא הזרקת חומר ניגוד (יוד) שעוזר להבליט מבנים וגושים ברקמת השד שלא ניתן לראות אחרת בבדיקת ממוגרפיה רגילה. פיתוחים נוספים בתחום אפילו כוללים פיתוח של תוכנת בינה מלאכותית (Artificial intelligence), שמסוגלת לפענח צילומי ממוגרפיה ולהעריך בדיוק גבוה את תוצאות הבדיקה.

יש הטוענים שעצם החשיפה לקרינת רנטגן במהלך בדיקת הממוגרפיה יכולה להיות מסוכנת ולגרום לסרטן. מחקרים מסוימים טוענים שהסיכון מזערי, ואילו אחרים טוענים שהחשיפה לקרינה בבדיקה מסוכנת יותר שנדמה לנו. לעומת זאת מחקרים אחרים טוענים שרק לנשים בקבוצת סיכון יש חשש לפגיעה מעצם הבדיקה, ולכן יש לשקול אמצעים אחרים לאבחון שלהן.

ייתכן שבעתיד יכנסו לשימוש בדיקות סקר אחרות שיוכלו להחליף את הממוגרפיה ולהוריד את סכנת הקרינה לגמרי מהשולחן. יש כיום שיטות מדויקות יותר לגילוי סרטן שד כמו בדיקת תהודה מגנטית, MRI, אבל הממוגרפיה הייתה ועודנה כיום השיטה היעילה ביותר לגילוי מוקדם של סרטן השד באוכלוסייה כיוון שהיא זמינה יותר, זולה יותר וקלה לשימוש. עד שתגיע בדיקת סקר טובה ממנה, היא כנראה פה כדי להישאר.