פחות אבל יותר:
הגדלת כמות החיסונים לאבעבועות הקוף

מוקדם יותר החודש, ב-9 באוגוסט 2022, הודיע מינהל המזון והתרופות של ארצות הברית (ה-FDA) שהוא משנה את שיטת מתן החיסון נגד אבעבועות הקוף, שכרגע נמצא בחסר, כך שמספר המנות הזמינות לשימוש יגדל.

עד אז, בארצות הברית חיסנו בחיסון MVA–BN (הקרוי גם Jynneos, Imvamune, או Imvanex), על ידי הזרקת תוכן בקבוקון החיסון במלואו (0.5 מ"ל) תחת העור (subcutaneous), לתוך שכבת השומן שבין העור לשריר. כך עושים גם כיום בישראל, וברוב המדינות בעולם שהצליחו לשים את ידן על החיסון.

בשיטה שאושרה בארצות הברית מזריקים רק חמישית מתוכן הבקבוקון (0.1 מ"ל), אבל לתוך העור (intradermal), מתחת לשכבת העור העליונה. כלומר, בתנאים אידיאליים בהזרקה לתוך העור מפיקים מאותו בקבוקון עד פי חמישה מנות. בעקבות המחסור החמור במנות חיסון בכל העולם, מדינות אחרות שוקלות להצטרף לארצות הברית ולאמץ את השיטה החדשה. בישראל הודיע משרד הבריאות בסיכום השבועי על המחלה, שפורסם ב-17 באוגוסט, שהוא "בודק אפשרות לשינוי ההנחיות לחיסון בהתאם לאישור ארגון המזון והתרופות האמריקאי שיאפשר ניצול מוגבר של כל מנת חיסון". יומיים לאחר מכן המליצה סוכנות התרופות האירופית (ה-EMA) למדינות החברות באיחוד לשנות את שיטת מתן החיסון כדי להגדיל את כמות המנות הזמינות, כל עוד נמשך המחסור בחיסונים נגד אבעבועות הקוף.

השיטה החדשה נשמעת כמו פתרון קסם – פותרת זמנית את בעיית המחסור במנות, ומאפשרת לחזור לחסן אנשים בצורה שבה החיסון נבדק במחקרים: בשתי מנות חיסון במרווח של לפחות ארבעה שבועות בין המנה הראשונה לשנייה. חיסון בצורה זו אף פחות כואב, אם כי הוא גורם לתופעות לוואי מקומיות – כגון אדמומיות, התקשות וגרד באזור הזריקה – ותופעות אלו נוטות להיות חמורות יותר ולמשך זמן רב יותר, בהשוואה לשיטה הקודמת.

אולם יש גם חסרונות לדרך הזו, ובראשן: מתן החיסון מסובך יותר. הוא דורש מזרק מתאים (טוברקולין), מחטים מיוחדות וכח אדם שמיומן במתן חיסון תוך עורי, ואפילו אז טעויות בהזרקה אינן נדירות. הזרקה לא נכונה, למשל החדרת המחט עמוק מדי כך שהמנה הקטנה תוזרק תחת העור, או קרוב מדי לפני העור כך שהמנה תדלוף החוצה, תגרום לכך שהמחוסן לא יקבל מנה גדולה מספיק כדי להגן עליו.

סרטון המדגים הזרקה לתוך העור

האם השיטה תפעל? כנראה שכן

מדוע בכלל השיטה עובדת, ומאפשרת שימוש בכמות קטנה בהרבה מהשיטה הקודמת? הזרקה של החיסון לתוך העור, כל עוד היא נעשית בצורה נכונה, גורמת לתגובה חיסונית חזקה יותר, ולכן גם ליותר תופעות לוואי מקומיות, מאחר שהעור עשיר מאוד בתאי חיסון מיוחדים הקרויים תאים דנדריטיים. תאים אלו מתמחים בבליעת חלקיקים של של גורמי מחלות – או במקרה זה, של החיסון – והצגתם לתאים אחרים של מערכת החיסון, כדי שילמדו לזהות אותם. נוסף על כך קצב ספיגת החיסון בהזרקה לתוך העור איטי יותר מאשר בהזרקה תחת העור, וכך מאפשר למערכת החיסון להיחשף לחומר החיסון לזמן רב יותר.

שימוש בהזרקה לתוך העור כדי להגדיל את מספר המנות הזמינות נוסה בהצלחה בחיסוני פוליו, קדחת צהובה, כלבת, שפעת ועוד. יש אפילו כמה מחקרים שנעשו עם גרסה אחרת של חיסון עם הנגיף MVA, שמשמש גם בחיסון נגד אבעבועות הקוף, והראו שהזרקה תוך עורית יכולה להוביל לתגובה חיסונית טובה, אף שהמנה קטנה יותר.

ההגיון המדעי אומר שגם הזרקה לתוך העור של MVA-BN תאפשר להשתמש במנה קטנה יותר וכך להגדיל את מספר המנות הזמינות, בלי לפגוע בתגובה החיסונית. אולם רק מחקר קליני בודד מ-2015 בדק זאת. במחקר, שכלל כמעט רק אנשים לבנים בגילים 18 עד 38, חוסנו המשתתפים בשתי מנות חיסון MVA-BN. כ-150 מהם חוסנו בדרך הרגילה, תחת העור, וכ-150 משתתפים חוסנו בזריקה לתוך העור, עם כחמישית מנפח המנה הרגילה. תוצאות המחקר הראו שהתגובה החיסונית של האנשים משתי הקבוצות הייתה דומה, ושריכוז הנוגדנים שנוצרו בעקבות החיסון עלה (ודעך) באופן דומה. לאנשים שחוסנו לתוך העור היו יותר תופעות לוואי מקומיות, באזור הזריקה, אך לא יותר תופעות לוואי מערכתיות כגון חום וכאבי שרירים.

כל האנשים שהשתתפו במחקר הזה היו בריאים ושליליים ל-HIV, אך רבים מהחולים באבעבועות הקוף בהתפרצות הנוכחית חיוביים לנגיף ה-HIV. באירופה ובארצות הברית שיעור החיוביים בקרב החולים הוא כ-40 אחוז, ובישראל כ-20 אחוז. התגובה החיסונית אצל אנשים החיים עם HIV עלולה להיות חלשה יותר ולהימשך זמן קצר יותר מאשר אצל אנשים שליליים לנגיף. עם זאת, רוב המחקרים מראים שאין הבדל בתגובה החיסונית של אנשים עם HIV שחוסנו תחת העור או לתוך העור, ולכן ייתכן שזה יהיה המצב גם עם הדרכים השונות למתן החיסון נגד אבעבועות הקוף.

מאחר שההחלטה לשנות את שיטת החיסון נסמכת כמעט לחלוטין על מחקר בודד ועל היגיון ביולוגי, כמה מומחים – כולל פול צ'פלין, נשיא ומנכ"ל יצרנית החיסון "בוואריאן נורדיק" ואחד מעורכי המחקר מ-2015 – חוששים שהשינוי יגרום יותר נזק מתועלת. לטענתם הצורך במזרקים ומחטים חדשים ובכוח אדם מיומן ומנוסה פותחים פתח לטעויות שיגרמו לבזבוז מנות, לפגיעה ביעילות החיסון ולתחושת ביטחון מזויפת של המחוסנים בנוגע לרמת הגנתם מהמחלה, ובעקבות זאת לפגיעה באמון הציבור.

יתר על כן, יעילות החיסון, אפילו בהזרקה בדרך הרגילה, במניעת מחלה או הדבקה אצל בני אדם לא ידועה. הנתונים שיש כרגע הם רק ממחקרים על רמות נוגדנים בדם, או על מניעת תמותה ומחלה בחיות מעבדה. עוד לא פרסמו תוצאות מחקרים שבדקו עד כמה החיסון מגן על בני אדם.

למרות חוסר הוודאות והמידע החסר, כל עוד יש מחסור עולמי בחיסונים, שגורם למדינות רבות לחסן אנשים רק במנת חיסון אחת בניגוד להמלצות, כמה ארגוני בריאות בעולם סבורים שהיתרונות האפשריים של מעבר להזרקת החיסון לתוך העור עולים על החסרונות. משרד הבריאות הישראלי בוחן גם כן את האפשרות למתן תוך עורי של החיסון, כולל שימוש בטכנולוגיות מתקדמות להזרקה תוך עורית כדי להבטיח שכל מנה תוזרק באמת למקום הנכון.

הזרקה נכונה בדרך זו תגדיל את כמות מנות החיסון הזמינה, ותאפשר לחסן אנשים בשתי מנות, צורת חיסון שמובילה לתגובה חיסונית טובה בהרבה מאשר חיסון במנה בודדת, ושמומלצת על ידי יצרן החיסון, ה-FDA וה-EMA. כמו כן, במקביל לשינוי שיטת החיסונים, יש צורך להמשיך ולחקור את יעילות ובטיחות שיטות מתן החיסון האלטרנטיביות – במנה אחת או בשתי מנות מופחתות – מול השיטה הרגילה. נדרש גם איסוף מידע על יעילות חיסון בשיטות השונות במניעת מחלת אבעבועות הקוף, מאחר שכיום לא ידוע עד כמה החיסון, בכל שיטה, יעיל במניעת המחלה.

תודה לד"ר (MD) טל ברוש על העזרה