קורונה:
האם מסוכן לחסן נשים הרות?

ב-26.1.21 אחר הצהריים הופיעו כותרות מבהילות למדי בגופי תקשורת רבים בישראל: "ארגון הבריאות העולמי ממליץ לנשים בהיריון לא להתחסן בחיסון של מודרנה".

כותרות הדיווחים בכמה כלי תקשורת. מימין למעלה בכיוון השעון: N12, ג׳רוזלם פוסט, ערוץ 7, מעריב

מקור הידיעה בפרסום של ארגון הבריאות העולמי יום קודם לכן, המלצות הביניים לחיסון של מודרנה, שבו נכתב: "ארגון הבריאות העולמי ממליץ לא להשתמש בחיסון mRNA-1273 [החיסון של מודרנה] עבור נשים בהיריון, אלא אם התועלת מחיסון האישה עולה על הסיכון האפשרי, למשל עבור עובדות רפואה, נשים שנמצאות בסיכון גבוה להידבק, או נשים עם מחלות רקע המשייכות אותן לקבוצת סיכון של תחלואת קורונה קשה".

מעניין לראות שבהמלצות הביניים לחיסון של פייזר, שארגון הבריאות פרסם לפני כמה שבועות, מופיע טקסט זהה לחלוטין. כשבוחנים את הפרק העוסק בהיריון רואים זהות מוחלטת, מילה במילה, בין ההמלצות עבור החיסונים של פייזר ושל מודרנה. 

בעקבות הרעש התקשורתי עקב הפרשנות להנחייה, שינה הארגון ב-30 בינואר את הפסקה העוסקת בנושא. כעת נאמר בה כי "למרות שלנשים בהיריון סיכון גבוה יותר לתחלואה קשה בקורונה, נאספו עד כה מעט מאד נתוני בטיחות לחיסון נשים בהריון. עם זאת, בהתבסס על כלל הידע הקיים בעניין חיסונים מסוג זה, אין לנו שום סיבה לחשוב שצפוי לנשים בהיריון סיכון שיעלה על התועלת שבהתחסנות".

לא ממש ברור מדוע פרצה הסערה התקשורתית בעניין, אבל אפשר לבחון אם מומלץ או לא מומלץ לנשים בהיריון להתחסן לקורונה, מה עמדת הגופים המקצועיים בארץ ובארצות הברית, ומה המשמעות המעשית של ההמלצה להתחסן "אם התועלת מחיסון האישה עולה על הסיכון האפשרי".

ההבדל היחיד הוא בשם החיסון. למעלה: הנוסח המקורי של המלצות הביניים לגבי נשים בהיריון בעניין חיסון  פייזר (BNT162b2), שפורסמו ב-8 בינואר, למטה: ההמלצות בעניין חיסוני מודרנה (mRNA-1273), פורסמו ב-25 בינואר 

קורונה ונשים בהיריון

המרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC) סקר את כל הנשים בגיל פריון (44-15) שנמצאו חיוביות לקורונה מתחילת ההתפרצות ועד נובמבר 2020. מתוך כ-462 אלף נשים שנדבקו בקורונה ושהיה מידע על מצבן, נמצאו כ-23.4 אלף נשים הרות. 

בחינה השוואתית של תחלואת הנשים ההרות מול שאר הנשים בקבוצת הגיל הזו הצביעה על סיכון מוגבר מאוד בהיריון: 

·הסיכון להגיע לטיפול נמרץ היה גבוה פי 2.7 אצל נשים בהיריון (10.5 מכל 1,000 נשים הרות לעומת 3.9 מ-1,000 אצל היתר). 

·הסיכון של אישה בהיריון להזדקק להנשמה פולשנית היה גבוה פי 2.6 (2.9 מ-1,000 לעומת 1.1 מ-1,000). 

·לעומת כל ארבע נשים לא הרות שמתו מקורונה, מתו מהמגפה חמש נשים הרות.

גם בישראל, בגל השלישי שאנו בעיצומו, מתרבה והולכת התחלואה הקשה של נשים הרות. רק בשבוע שעבר אושפזו במצב קשה עד קריטי שש נשים בהיריון מתקדם, חלקן בשנות ה-30 לחייהן ללא מחלות רקע. ייתכן שהווריאנט הבריטי של נגיף הקורונה, המתפשט במהירות, מסוכן יותר לנשים בהיריון. על פי נתונים שפרסם משרד הבריאות בטלגרם, שש משבע חולות קשות בהיריון שבוצע ריצוף גנטי לנגיף שבו נדבקו, נדבקו בווריאנט הזה.

כפי שקבע ארגון הבריאות העולמי, השאלה המנחה צריכה להיות אם התועלת מהחיסון עולה על הסיכון לאישה. נמצא כי הסיכון מהנגיף גבוה מאוד אצל נשים בהיריון לעומת נשים שאינן הרות. מה בדבר הסיכון מהחיסון?

סיכון מוגבר לא רק לאישה ההרה אלא גם לעובר שלה. אישה בהיריון בבית חולים בעת מגפת הקורונה | צילום: FamVeld, Shutterstock

החיסון לנשים הרות

כל גופי הבריאות מסכימים שאין עדיין די נתונים כדי להכריע אם החיסון בטוח לנשים הרות באותה מידה שהוא בטוח מספיק לשאר האוכלוסייה מגיל 16 ומעלה, מאחר שבניסויי שלב 3 לא היו אמורות להשתתף נשים הרות. בבדיקת חיסונים מקובל לבדוק תחילה את התרכיב על אוכלוסייה כללית, ורק אם נרשמה הצלחה מרחיבים את הבדיקה גם לנשים בהיריון, במחקרים המכונים DART (קיצור של Developmental And Reproductive Toxicology). מחקרים כאלה צפויים כנראה להתחיל רק בשבועות הקרובים.

במהלך הניסוי של פייזר נכנסו להיריון באופן בלתי צפוי 23 מהנשים שהשתתפו בו. ה-12 שהיו בקבוצת הניסוי וקיבלו חיסון החליטו להמשיך בניסוי ולא נרשמו אצלן כל בעיות מיוחדות עד כה. המדגם הקטן הזה לא היה חלק רשמי ומבוקר מהניסוי.

עם זאת, אותו מסמך המלצות של ארגון הבריאות העולמי מציין שמנגנון הפעולה של החיסונים אינו מצביע על סיכון ידוע לנשים בהיריון:

·  לא נמצא בעבר כי חיסונים נטולי נגיף חי מהסוגים המוכרים מסכנים נשים הרות. 

·  חיסוני mRNA אינם מכילים כל נגיף, אינם חודרים לגרעין התא, ומתפרקים במהירות. 

·  מחקרי DART בחיות הראו שאין כל השפעה שלילית. 

בהתאם לכך, המלצת הארגון היא לחסן נשים שיש להן סיכון להידבק. הפרק אף נחתם במשפט "ארגון הבריאות העולמי אינו ממליץ על ביצוע בדיקת היריון לפני ביצוע החיסון", או במילים אחרות – אם מישהי תתחסן בעודה בהיריון בלי שהיא יודעת זאת, הרי שהדבר מתקבל על הדעת.

גם ארגוני בריאות ורפואה אחרים לא ממליצים להימנע באופן גורף מחיסון נשים הרות. האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG) קבע שאין כל מניעה לחסן נשים הרות ומניקות אם הן רוצות בכך. ההמלצה סויגה בכך שעל האישה להיפגש עם רופא שיבדוק את מצבה ויבהיר לה את הנתונים.

גם האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה פרסם המלצה דומה: "אין מניעה מחיסון נשים המתכננות היריון, נשים הרות או מיניקות. […] בשלב הזה ההמלצה הינה לאפשר זאת לנשים הרות בסיכון גבוה להדבקה [...] לא נדרשת בדיקת היריון טרם החיסון". 

הנחיות הביניים של משרד הבריאות באשר לחיסוני קורונה קובעות: "אין מניעה לחסן אישה הרה בתרכיב נגד קורונה אם היא מעוניינת בכך, במיוחד אם קיימים גורמי סיכון לחשיפה לנגיף או לתחלואה קשה. אין עדויות לכך שמתן התרכיב לאישה לפני הכניסה להיריון יכול להשפיע על העובר. לכן אין המלצה על פרק זמן של המתנה עד הכניסה להיריון אחרי קבלת התרכיב". ב-28 בינואר עדכן משרד הבריאות את ההנחיות, והמליץ לנשים הרות שלא נמנות עם קבוצות הסיכון להתחסן רק בשליש השני או השלישי של ההיריון. בעדכון נכתב: "השליש הראשון של ההיריון מאופיין בשיעור גבוה יחסית של דימומים, הפלות ספונטניות והיווצרות מומים עובריים. על מנת למנוע חשד לקשר, אף מקרי, בין קבלת החיסון ותופעות אלו, אנו ממליצים לנשים הרות שאינן שייכות לקבוצות הסיכון שפורטו, להתחסן החל מהשליש השני".

גם ארגון הבריאות הבריטי כתב באתרו הרשמי: "הממצאים מהניסויים נבחנו על ידינו, על ידי ארגון הבריאות העולמי ועל ידי גופי הבקרה בארצות הברית, בקנדה ובאירופה והבחינה הזו לא העלתה כל חשש הנוגע לבטיחות החיסון בהיריון". עם זאת, בהיעדר ניסויים ספציפיים על נשים בהיריון החליט הארגון לא לחסן את האוכלוסייה הזו, פרט לנשים בסיכון גבוה.

מתחילת מבצע החיסונים חלפו מספר שבועות וחוסנו נשים הרות רבות בישראל ובארצות הברית. הנתונים עוד נאספים וטרם פורסמו רשמית, אך עד כה לא ידוע על כל בעיה הקשורה לחיסון, ונראה שהשערתם הבסיסית של גופי הבריאות לפיה אין סיכון מחיסון נשים בהיריון הולכת ומתאששת.

צילומי מסך מתוך הנחיות הגופים הרלוונטיים. למעלה: המלצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, במרכז: המלצת מקבילו האמריקאי, ACOG, למטה: הנחיות הביניים של משרד הבריאות

השורה התחתונה?

בישראל גדל והולך שיעור המחוסנים באוכלוסייה, בעיקר באוכלוסיות הסיכון, מה שצפוי להקל בהדרגה את העומס על בתי החולים ולאפשר הסרה של חלק מההגבלות בשבועות הקרובים. השילוב הזה של הקלה בהגבלות עם התפשטות וריאנטים חדשים ומידבקים יותר של הנגיף עלול לגרור גל נרחב של הדבקה.

השאלה הבסיסית נוגעת לשקלול הסיכונים: האם הסיכון מאי-התחסנות גבוה או נמוך יותר מהסיכון שבהתחסנות. לפי מיטב ההערכות, המבוססות על הממצאים המדעיים עד כה, אפשר לסכם:  

1. הדבקה בקורונה מסוכנת יותר במידה משמעותית לנשים הרות.
2. על פי כל גופי הבריאות, לא מוכר מנגנון שלפיו החיסון מסוכן עבור נשים הרות.
3. הסיכון להידבק בקורונה ישראל בחודשים הקרובים אינו מבוטל.

לאור זאת, אין פלא שנשים רבות בהיריון בוחרות להתחסן, בהן למשל ד"ר אירה זרצקי ממכון ויצמן למדע,  המכירה היטב את השיקולים והסיכונים מאחר שהיא בעלת תואר שלישי באימונולוגיה - חקר המערכת החיסונית. בפוסט שכתבה הסבירה זרצקי למה בחרה להתחסן ומתארת איך גילתה במתחם החיסונים "עוד לא מעט הריוניות כמוני". את הפוסט היא מסכמת: 

"האם אני ממליצה לנשים הריוניות להתחסן? ובכן, אני ממליצה להן להתייעץ עם רופא הנשים שלהן, שיעבור יחד איתן על כל הנתונים המדעיים ומצבן הפרטני וייתן המלצה מתאימה ומדויקת לכל אחת. הכי חשוב, בין שאתן מחליטות להתחסן ובין שלא, תמשיכו להישמר ולשמור על ההנחיות. החיסון הוא אומנם הפתרון היחיד כרגע למגפה, אך הוא אינו תרופת פלא מיידית שתאפשר לנו לחזור לשופינג בקניון או לבראנץ' במסעדה אהובה". 

בסופו של דבר ד"ר זרצקי אומרת את מה שמסבירים ארגון הבריאות העולמי וגופי הבריאות האחרים: אין תוצאות ניסויים המצביעות על בטיחות החיסונים לנשים הרות מאחר שעד כה טרם הושלמו ניסויים כאלה, אך למיטב ידיעת המדע כיום לא צפון בחיסונים כאלה שום סיכון לנשים בהיריון.

הסיכון מהמחלה, לעומת זאת, גדול במיוחד עבור נשים הרות והסיכון להידבק בחודשים הקרובים בישראל אינו מבוטל. נראה אם כן שלאור המצב בארץ כדאי לנשים בהיריון להתייעץ עם רופאה המכירה את מצבן הפרטני לגבי קבלת חיסון נגד קורונה.

ד"ר אירה זרצקי מתחסנת לקורונה בשבוע ה-35 של היריון בסיכון (עקב סוכרת הריון). מאז היא הספיקה ללדת תינוקת בריאה ומתוקה. מזל טוב! | צילום באדיבות אירה זרצקי

חיסון נשים מיניקות

באשר לחיסון נשים מיניקות, השאלה פשוטה הרבה יותר. המנגנון הביולוגי של חיסוני mRNA לא מצביע על אפשרות להגעה של מולקולות ה-mRNA המוזרקות לשריר אל תוך החלב המופרש מתוך התאים בשד. ואפילו אם כן, הן יתפרקו בקיבת התינוק. אפילו אם המולקולות האלה או החלבון שנוצר לפיהן יגיעו באורח פלא למחזור הדם של התינוק, לא נראה שנשקפת לו כל סכנה מהן.  

בהתאם, גם ההנחיות של כל הגופים הנוגעים בדבר ברורות למדי:

בחוות הדעת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה נקבע: "המלצתנו הינה לחסן נשים מיניקות". ובהנחיות משרד הבריאות: "אין כל מניעה לחסן נשים מיניקות". 

גם ארגון הבריאות העולמי מציין בהנחיות הביניים לחיסונים של פייזר ושל מודרנה: "לאישה מיניקה באוכלוסייה המיועדת לחיסון יש להציע להתחסן על בסיס שוויוני. ארגון הבריאות העולמי אינו ממליץ להפסיק הנקה לאחר קבלת חיסון". 

גם בחוות הדעת של האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG) נכתב: "יש להציע חיסוני COVID-19 לנשים מיניקות בדומה לשאר האוכלוסייה".

*** הכתבה עודכנה ב-30 בינואר 2021  ***