נראה כי מינהל המזון והתרופות בארצות הברית אישר את הטיפול הניסיוני בעקבות לחץ פוליטי, ולא בהכרח על סמך הממצאים הקליניים
בחודש מרץ השנה ערכו רופאים בסין ניסוי ראשון בטיפול בחולי קורונה קשים בעזרת פלזמה – נוזל הדם של חולים שהבריאו, שאמור להכיל נוגדנים נגד הנגיף. הטיפול, שנעשה על חמישה חולים בלבד, שיפר לכאורה את מצבם ועודד ביצוע ניסויים קליניים גדולים יותר בכל רחבי העולם.
אחד הניסויים הגדולים שנערכו עד כה נעשה במרכז הרפואי מאיו קליניק במינסוטה. ממצאיו היו הבסיס העיקרי להודעת מינהל המזון והתרופות (FDA) בארצות הברית על מתן אישור לשימוש בפלזמה כטיפול חירום לחולי קורונה קשים. תוצאות המחקר פורסמו ב-12 באוגוסט השנה כמאמר ראשוני בלבד שלא עבר ביקורת עמיתים, בשרת medRxiv המיועד לפרסומים מקדימים כאלה.
אולם יותר ויותר מסתמן שהודעת ה-FDA יצאה בעקבות לחץ פוליטי מצד ממשל הנשיא דונלד טראמפ (שמתגלם, איך לא, בציוץ של הנשיא בטוויטר), כנראה מתוך רצון להראות שיפור בטיפול במשבר הקורונה לפני הבחירות בנובמבר. ואכן, באופן לא שגרתי ההודעה כללה הפעם מובאה מפיו של מזכיר שירותי הבריאות של הארגון אלכס אזר (Azar) שהכריז כי האישור הוא "ציון דרך והישג של מאמצי הנשיא טראמפ להציל חיים ממחלת COVID-19".
הבסיס המדעי
הודעת ה-FDA הציגה בין השאר גרף מעובד של הממצא העיקרי של המחקר, שהציג ירידה של 37 אחוז בתמותה של חולים שטופלו בפלזמה עם רמת נוגדנים גבוהה לעומת טיפול בפלזמה דלת נוגדנים. ראש ה-FDA סטיבן האן (Hahn) אף הסביר במסיבת העיתונאים שמתוך מאה חולים, 35 יבריאו. שתי הטענות, למרבה הצער, שגויות, ואכן האן התנצל על ההפרזה.
מחקרים אחרים שנעשו בחודשים האחרונים על טיפול בפלזמה בחולי קורונה אכן דיווחו בדרך כלל על שיפור במצבם. ב-30 ביולי פרסמו חוקרי מאיו קליניק ב-medRxiv, שהיו שותפים גם למחקר הנוכחי, סקירה על 11 מחקרים קטנים שבוצעו על עשרות חולים כל אחד. אולם נראה כי הסקירה הזו מוטה, מכיוון שהיא מתעלמת מפרמטרים נוספים על החולים ועל איכות המחקרים, שיכולים להטות את התוצאות.
לדוגמה הסקירה מתייחסת למחקר הולנדי, שבו החוקרים עצמם כתבו כבר בתקציר שלא נמצא הבדל בשום פרמטר שנבדק (תמותה, חומרת המחלה או משך האשפוז) בין חולים שטופלו בפלזמה לבין אלה שלא. המחקר אף הופסק כשהתגלה שחלק המחולים כבר ייצרו בעצמם נוגדנים עוד לפני שקיבלו טיפול בפלזמה. הטיה דומה קיימת גם ביחס למחקר סיני הנכלל בסקירה. ובכל זאת, כשחוקרי מאיו קליניק קיבצו יחד את נתוני כל המחקרים הללו נצפתה ירידה משמעותית בתמותה של חולים שטופלו בפלזמה – 13 אחוזי תמותה בממוצע לעומת 25 אחוז בממוצע בקבוצות הביקורת.
הראיות לתרומה של טיפול בקורונה בעזרת פלזמה עדיין באיכות נמוכה. אישה שהחלימה מ-COVID-19 תורמת פלזמה | צילום: Sputnik / Science Photo Library
המחקר העיקרי שעליו מבוססת הודעת ה-FDA נעשה כאמור במאיו קליניק על 35 אלף מטופלים. למעשה, לא מדובר בניסוי מסודר, אלא באיסוף נתונים רפואיים על חולים, בלי שנעשתה חלוקה מראש לקבוצות טיפול. במקום זאת כל חולה קיבל טיפול לפי החלטת הרופא המקומי והנתונים נאספו בדיעבד. כמו כן לא נעשתה השוואה מול קבוצת ביקורת שלא קיבלה את הטיפול, או שקיבלה טיפול דמה (פלצבו), וגם הרופאים וגם המטופלים ידעו איזה טיפול קיבלו החולים.
החוקרים התמקדו בשתי השוואות עיקריות: ראשית בין הנתונים של חולים שקיבלו את הטיפול תוך שלושה ימים מיום האבחון לבין חולים שקיבלו אותו מאוחר יותר ושנית בין חולים שקיבלו מנת פלזמה עשירה בנוגדנים לנגיף הקורונה SARS-CoV-2, מחולל המחלה, לבין חולים שקיבלו מנה דלת נוגדנים. בשני המקרים נמצא שיפור של שלושה אחוזים בשיעור התמותה של החולים אחרי שבוע ממתן הטיפול או 7-5 אחוזים אחרי חודש. כלומר יעילות הטיפול במניעת תמותה של חולים היא קטנה לכל היותר. יתר על כן, טיפול בסטרואידים – שהוא טיפול הרבה יותר זול וזמין מטיפול בפלזמה – מפחית תמותה של מונשמים ב-12-4 אחוזים.
בעיות במחקר
כשנוברים עמוק יותר בנתונים מתגלות בעיות גם בניתוח הממצאים. לדוגמה, השיפור בשיעורי התמותה של חולים שטופלו במהלך חודש אפריל עמד על כ-3 אחוזים, אך הצטמצם ל-1.3 אחוז בלבד ביוני. מהסתכלות בנתוני הטיפולים אפשר לראות ש-62 אחוז מהחולים שקיבלו מנות פלזמה באפריל טופלו בנוסף בתרופה הידרוקסיכלורוקווין וכ-5 אחוזים קיבלו רמדסיביר. ביוני, 46 אחוז טופלו ברמדסיביר ורק 2 אחוזים קיבלו הידרוקסיכלורוקווין, שכן בינתיים נמצא שהיא לא יעילה לטיפול בחולי קורונה. השינוי הזה יכול להסביר מדוע הפער בין קבוצות טיפולי הפלזמה במהלך החודשים הצטמצם.
גם תמהיל הגילים של החולים אינו זהה בכל הקבוצות, אף על פי שידוע שגיל הוא אחד מגורמי הסיכון הבולטים לתמותה מ-COVID-19. לדוגמה, בקבוצת החולים שטופלו בפלזמה עשירה בנוגדנים יש 26.5 אחוז של חולים מעל גיל 70, לעומת כ-30 אחוז מאלה שטופלו בפלזמה דלת נוגדנים. מכיוון שהתמותה מהמחלה עולה עם הגיל, גם הפער בתמהיל עשוי להסביר את ההבדל ביעילות הטיפול בשתי הקבוצות. פער דומה נמצא גם בתמהיל המגדר, במצב הבריאותי של החולים ועוד.
ולבסוף, החוקרים מודים שבדיקת רמות הנוגדנים במנות הפלזמה עלולה להיות שגויה בשל תנאי טיפול או אחסון לא נאותים של חלק מהדגימות.
מחכים למחקרים נוספים
כתבת הבריאות של "ישראל היום" מיטל יסעור בית-אור דיווחה השבוע שבישראל נערכו עד כה 500 טיפולים בפלזמה. על פי סיכום הממצאים שנאספו מ-49 חולים ראשונים, יש שיפור של "פי שניים" במצב המחלה אצל חולים שקיבלו פלזמה עשירה בנוגדנים לעומת פלזמה עם רמות נוגדנים נמוכות – אולם הכתבה לא מבהירה מה המשמעות של שיפור "פי שניים". בנוסף יש דיווחים אנקדוטליים על שיפור במצב החולים שטופלו בשילוב של פלזמה עם התרופה רמדסיביר. עם זאת, עד כה לא פורסם מאמר מדעי על מחקר ישראלי בנושא.
בינתיים שני מחקרים בגודל בינוני, על אלף ו-2,500 חולים נערכים בימים אלה באנגליה. בניגוד למחקר של מאיו קליניק, המחקרים הבריטים מתוכננים מראש ויכללו רק מנות עשירות בנוגדנים, קבוצת ביקורת ללא טיפול, וכן שילוב של פלזמה עם טיפולים אחרים או בלעדיהם.
בעקבות הצהרת מינהל המזון והתרופות בארצות הברית פרסם ארגון הבריאות העולמי אזהרה מפני שימוש בפלזמה מחוץ למחקרים, כיוון שהראיות לתרומה של הטיפול הזה לחולים הן עדיין באיכות נמוכה. החוקרת ניטה בהרטי (Bharti) מאוניברסיטת פנסילבניה סטייט בארצות הברית פרסמה לפני כשבועיים מאמר דעה בכתב העת Science שבו היא קובלת על הפוליטיזציה של המדע ועל הקולות האנטי-מדעיים שנשמעים ביחס למגפה הנוכחית, בדיוק כפי שקורה לגבי חיסונים או שינויי האקלים. נראה שהמאמר לא הצליח להשפיע על מנהלי ה-FDA.
