האם טלק
באמת מסרטן?

במציאות שבה אנו נחשפים למגוון רחב של חומרים כימיים בחיי היומיום, כדאי שנהיה זהירים במיוחד כשמדובר בחשיפה לחומרים מסרטנים, או חשודים ככאלה. ארגון הבריאות העולמי (WHO) אמור לעזור לנו להעריך את הסיכונים הכרוכים בשימוש בחומרים, בין השאר באמצעות הזרוע המחקרית שלו, הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן (IARC). הסוכנות מסווגת חומרים וגורמים אחרים לארבע קטגוריות המדרגות את רמת הוודאות של הראיות לקשר בינם ובין סרטן בבני אדם. שיטת הסיווג הזו נועדה לסייע לקובעי מדיניות הבריאות ברחבי העולם לקבל החלטות מושכלות בעניינים שנוגעים לבריאות הציבור, אם כי מבקרי השיטה טוענים שיש בה פגמים ואין בכוחה לתת מידע מועיל.

קטגוריה 1 כוללת חומרים שהם בוודאות מסרטנים בבני אדם, ביניהם קרינה על-סגולה, טבק, דג מלוח בסגנון סיני ואלכוהול. קטגוריה 2A מכילה גורמים שיש חשד סביר שהם מסרטנים, כגון סטרואידים אנבוליים ועבודה במשמרות לילה, אף שאין ראיות טובות לכך בבני אדם ויש ראיות מספקות לכך בחיות מעבדה. קטגוריה 2B כוללת חומרים שייתכן שהם מסרטנים, כגון תמצית אלוורה, בנזין וחמוצים אסייתיים מסורתיים, אם כי אין ראיות טובות לכך באדם או בחיות מעבדה. בתחתית הסיווג נמצאת קטגוריה 3, שאת החומרים שבה, כגון כספית, קפאין ונפט גולמי, אי אפשר לסווג כחשודים כמסרטנים לאור מחסור במידע או שהמידע אינו חד-משמעי.

הסיווג לקבוצה כלשהי מצביע רק על רמת הוודאות שה-IARC מייחסת לראיות המדעיות הקושרות בין גורם מסוים ובין סרטן בבני אדם. הסיווג אינו מספר לנו מה רמת הסיכון מהחומר, אם יש כזו, מה הסכנה בחשיפה מוגדרת, או מה מידת החשיפה המסוכנת.

מינרל נפוץ, שמכיל בעיקר חמצן, צורן (סיליקון) ומגנזיום. המבנה של טלק | איור: Materialscientist, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

עלייה בסולם הדרגות

טלק הוא מינרל נפוץ, שמכיל בעיקר חמצן, סיליקון ומגנזיום, ומשמש למשל במוצרי קוסמטיקה, להכנת צבעים, בתעשיית המזון ובתעשיית התרופות. השימוש בטלק שכיח מאוד בקרב האוכלוסייה הכללית, ואנשים נחשפים אליו בעיקר בבליעה, בשאיפה לא מכוונת, ובמריחה של האבקה על העור, כולל על חֵיץ הַנְּקָבַיִים (פרינאום) – האזור שבין פי הטבעת ואיברי המין החיצוניים. משם יכולה האבקה לחדור, כשמדובר בנשים ובילדות, לאיברי האגן. לאנשים שמעורבים בכריית טלק, בהפקתו או בייצור מוצרים ממנו נשקף סיכון גבוה לחשיפה אליו, בעיקר בשאיפה.

קבוצת עבודה של ה-IARC פרסמה השנה תקציר מסקנות חדשות בנוגע לטלק, והחליטה להעביר אותו מקטגוריה 2B – ייתכן שהחומר מסרטן, לקטגוריה 2A – חומר שיש חשד סביר שהוא מסרטן עבור בני אדם. מסמך המסקנות של הארגון צפוי להתפרסם במלואו רק במהלך 2025. עד כה כמה מחקרים הראו ששימוש באבקת טלק באזור איברי המין נקשר לסרטן השחלות, אם כי היו מחקרים לא מעטים שלא מצאו קשר כזה. בניסויים נמצא שחשיפה לטלק הובילה להתפתחות גידולים סרטניים אצל חיות, למשל בריאות ובבלוטת יותרת הכליה, אך לא בשחלות. האם השימוש בטלק בחיי היום-יום אכן טומן בחובו סכנה של ממש?

איך זה עובד?

לפי עקרונות העבודה של הסוכנות, עליה להגיע להערכה כוללת בהתבסס על ראיות משלושה סוגי מקורות: חיות, בני אדם ומנגנוני פעולה. כל ראיה מקבלת ציון שמשקף את מידת הוודאות שלה: חזקה, מספקת, מוגבלת או לא-מספקת. הקבוצה פרסמה את תקציר המסקנות לאחר ששקללה מידע רב, בדרגות שונות של ודאות, וקבעה שיש ראיות מוגבלות לסרטן שחלות אצל בני אדם, ראיות מספקות לסרטן בניסויים על חיות, וראיות חזקות בתרביות תאי אדם לכך שטלק מפעיל מנגנונים בתאים הקשורים להתפתחות גידולים סרטניים. הקבוצה הסתמכה, כאשר הדבר התאפשר, על מחקרים שעסקו בטלק שבסבירות גבוהה איננו מזוהם באסבסט, שכן אסבסט הוא חומר מסרטן ידוע, ולכן הוא ממוקם בקבוצה 1.

מדוע נקבע שהראיות לסרטן שחלות בבני אדם מוגבלות? יש מחקרים רבים, רובם מאיכות נמוכה, שמקשרים את השימוש באבקת טלק באזור האגן לסרטן שחלות, אך ייתכן שגורמים מתערבים, שנקראים גם מערפלים, גורמים לבלבול ומובילים בטעות למסקנה שיש קשר סיבתי ביניהם. הגורם המערפל העיקרי הוא נוכחות אסבסט בטלק. למרות ניסיונותיה של הקבוצה לא לכלול בסקירה תכשירי טלק המכילים אסבסט, תכשירים רבים עשויים להכיל אסבסט בכל זאת, ולכן אי אפשר לקבוע בוודאות לאיזה מהחומרים לייחס את הסיכון לסרטן.

הראיות לקשר בין שימוש בטלק לסרטן שחלות חלשות מאוד. צילום מיקרוסקופ אלקטרונים צבוע של תאי סרטן שחלות | מקור: Steve Gschmeissner / Science Photo Library

מחקרים טובים ומחקרים טובים פחות

בסיכום של הראיות שעליהן התבססה החלטת הסוכנות מוזכרים שני מחקרים גדולים בבני אדם. הראשון הוא מחקר שניתח נתונים של יותר מ-18 אלף נשים ממחקרי מקרה-ביקורת שונים. אלה הם מחקרים שבהם מאתרים אנשים שכבר חלו במחלה לצד אנשים דומים אך שאינם חולים, ושואלים אותם לגבי הגורם שאותו חוקרים. במחקר זה שאלו נשים שחלו בסרטן שחלות (המקרים) ונשים ללא סרטן שחלות (הביקורת) על הרגלי השימוש שלהן באבקות באזור האגן במהלך חייהן, והתגלתה עלייה קלה בסיכון לסרטן שחלות בנשים שאי פעם השתמשו באבקות. 

אולם, במחקר מקרה-ביקורת יש כמה בעיות. אחת מהן היא שהוא נסמך על היכולות של הנבדקות לזכור איך השתמשו באבקות לפני שנים רבות. אחרת היא שאנשים חולים עלולים לחפש אשמים במחלתם ולכן "לזכור" שימוש יתר באבקות, במיוחד אם נחשפו לפרסומים הרבים בתקשורת על הסכנה כביכול בטלק, ועל תביעות המשפטיות הקשורות לנושא. נוסף על כך הנשים במחקר השתמשו לא רק בטלק אלא גם באבקות אחרות, כגון אבקת עמילן תירס (קורנפלור).

אחת הדרכים להתגבר על חלק מהבעיות במחקרי מקרה-ביקורות היא לבצע מחקרי עוקבה, שהם המחקרים התצפיתיים הטובים ביותר שאפשר לערוך. במחקרים אלה לא מסתמכים על זיכרונותיהם של מי שכבר חולים, אלא עוקבים אחרי קבוצת אנשים לאורך זמן רב, אוספים נתונים על ההרגלים שלהם ועל מצבם הבריאותי ובודקים קשר בין השניים. מחקרי עוקבה שבדקו את הקשר בין שימוש בטלק באזור האגן ובין סרטן השחלות לרוב לא מצאו קשר כזה. המחקר השני שמוזכר בסיכום הראיות ניתח נתונים של יותר מ-250 אלף נשים, ממחקרי עוקבה שונים, לא מצא הבדל בסיכון לחלות בסרטן שחלות בין נשים שהשתמשו בטלק ובין אלו שלא.

שאיפת טלק העלתה את השכיחות של כמה סוגי גידולים אצל חולדות. חוקר מסתכל על חולדה במעבדה | צילום: Motortion Films, Shutterstock

ובחזרה למסקנות של הסוכנות - למה הראיות לסרטן אצל חיות נחשבות מספקות? ניסויים על חולדות הראו ששאיפת טלק העלתה את השכיחות של כמה סוגי גידולים שפירים וממאירים. מדובר בניסויים מבוקרים, שבהם רמת הוודאות שהטלק איננו מזוהם באסבסט הייתה גבוהה. עם זאת, כמות הטלק שאליה נחשפו החיות גדולה בהרבה, באופן יחסי, מהכמות שבני אדם נחשפים אליה, וסוגי הגידולים שהתפתחו אצלן שונים מאלו שיש חשד שעלולים להתפתח אצל אנשים שנחשפו לטלק.

ומדוע הראיות למנגנונים מעודדי סרטן נחשבות חזקות? כאשר משווים את המאפיינים של טלק ואת השפעותיו האפשריות בתוך הגוף להשפעותיהם של חומרים אחרים שידועים כמסרטנים, ניכר דמיון במנגנוני הפעולה שלהם. למשל, טלק עלול להשרות דלקת כרונית, וכן עקה חמצונית שעשויה להוביל למוות של תאים, ויכול להשפיע על גדילת תאים ועל התחלקותם. גם בהקשר הזה החוקרים הסתמכו על מחקרים שבהם זיהום באסבסט היה מאוד לא סביר.

אם כך, מה גרם לקבוצה להחמיר עם הטלק, ולהעביר אותו מקטגוריה 2B לקטגוריה 2A? המסמך הקודם של הסוכנות שעסק בטלק פורסם ב-2010, ולפיו הראיות לקשר בין שימוש בטלק באזור האגן ובין סרטן השחלות אצל נשים היו מוגבלות, וכך גם הראיות ממחקרים בחיות. כעת התווספו ראיות מבוססות יותר, בעיקר כאלה בעניין מנגנונים תאיים, שהצדיקו בעיניהם את שינוי הסיווג.

אם יש קשר בין שימוש בטלק לסרטן שחלות אולי הוא נובע מזיהום באסבסט. צילום מיקרוסקופ אלקטרונים של אמוסיט (אסבסט חום) | צילום: Denver Microbeam Laboratory, U.S. Geological Survey

יש עוררין

לאחר הפרסום נשמעו קולות שפקפקו בסיווג המחודש, בטענה שהראיות לא חזקות מספיק, וייתכן שהגורמים המערפלים הובילו למסקנות מוטעות. פול פארו (Pharoah), פרופסור לאפידמיולוגיה של סרטן, כתב שבמקרה הזה לא נכון להסיק מניסויים על חיות מסקנות לגבי בני אדם, ושהראיות לקשר בין טלק לסרטן אצל בני אדם חלשות מאוד. לדעתו אפשר לייחס את המתאם בין שימוש בטלק באזור איברי המין לבין סרטן השחלות לגורמים מערפלים אחרים, בייחוד לזיהום באסבסט. בנוסף, גם אם אכן קיים קשר סיבתי, הסיכון האפשרי נמוך מאוד. לדבריו, "הפרשנות שלי לכלל הראיות היא שנשים שהשתמשו בעבר בטלק באזור איבר המין לא צריכות לחשוש מסיכון עתידי לסרטן שחלות או לכל סרטן אחר". לחיזוק טענתו אפשר להביא לדוגמה מחקר מ-2014, שלא מצא קשר בין שימוש בטלק באזור חיץ הנקביים לבין הסיכון לסרטן השחלות.

מקטרג נוסף הוא הפרופסור לסטטיסטיקה קווין מקונוויי (McConway). לדעתו אין די הצדקה להחמרה, שכן קבוצת המחקר עצמה קבעה שאי אפשר להצביע על סיבתיות מתוך מחקרים תצפיתיים, בשל החשש להטיה, ואף על פי כן העניקה להם משקל רב. מעבר לכך, הוא הצביע על הקושי להבין את המשמעות האמיתית של החלוקה לקטגוריות. לדבריו, כאשר הסוכנות קובעת באיזו קטגוריה למקם חומר כלשהו, אין פירוש הדבר שחשיפה לחומר בריכוז מסוים או בנסיבות מסוימות תעלה את הסיכון לסרטן; במקום זאת, הדירוג הוא ניסיון לקבוע מהו הפוטנציאל האפשרי לגרום לסרטן. באילו נסיבות ובאילו תנאים? בכך הסוכנות לא עוסקת.

ואכן, כפי שהסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן מצהירה בעצמה, סיווג של חומר או גורם לקטגוריה כלשהי לא קובע מהי רמת החשיפה אליו שנחשבת מסוכנת, או באילו נסיבות היא מסוכנת, אלא מעיד אך ורק על עוצמת הראיות, כלומר מהי מידת הוודאות שחומר אכן יכול לגרום לסרטן. למשל, בשנה שעברה הכריזה הסוכנות כי הממתיק אספרטיים חשוד כמסרטן אפשרי (2B), אך בפועל, כדי שאדם ממוצע יגיע לסף המסוכן של אספרטיים הוא יצטרך לשתות מדי יום כשבעה ליטרים של משקאות ממותקים – התנהגות בלתי מתקבלת על הדעת. גם בשר מעובד נמצא בקטגוריית מסרטנים ודאיים, אך אין דינו כדין עישון טבק, שממוקם באותה קטגוריה. עישון חפיסת סיגריות ביום מעלה את הסיכון לסרטן ריאות ב-1,900 אחוזים, ואילו צריכה יומית של מנת בשר מעובד מעלה במידה זניחה את הסיכון לסרטן המעי הגס. למעשה אין בסיווג החומרים שום התחשבות בהקשר, באופי או במידה של החשיפה, שחשובים מאוד להערכת הסיכון.

שאיפת אבקה מכל סוג עלולה לגרום לבעיות בריאות אצל תינוקות. אם, תינוק ואבקת גוף לטיפול בתינוק | צילום: New Africa, Shutterstock

אם יש ספק, אין ספק?

לסיווג חומר כגורם לסרטן יכולות להיות השלכות רחבות היקף על מערכות בריאות ועל תעשיות שונות. חברת ג'ונסון אנד ג'ונסון, למשל, הסירה מהמדפים בשנת 2020 את מוצרי הטלק לתינוקות שנמכרו בארצות הברית ובקנדה. לאחרונה הסכימה החברה לשלם 700 מיליון דולר בהסדר פשרה, בתביעה ייצוגית של לקוחות שטענו כי החברה הוליכה אותם שולל בנוגע לבטיחות של תכשירים לתינוקות המכילים טלק. כעת עומדת החברה בפני תביעה נוספת מצד נשים שחלו בסרטן השחלות, וטוענות ששימוש במוצרי הטלק מתוצרתה גרם למחלתן. 

האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ממליצה מזה שנים שלא להשתמש באבקות גוף המכילות טלק לטיפול בתינוקות. חלופה לטלק היא אבקת עמילן תירס. זו החלופה שג'ונסון אנד ג'ונסון בחרה לשווק ברחבי העולם החל מ-2023, אם כי אצל תינוקות אפילו שאיפה של עמילן תירס עלולה לגרום לבעיות בריאות כגון הפרעות בדרכי הנשימה, ומן הראוי לנקוט זהירות ולהימנע לגמרי מאבקות בקרבתם. 

כאמור, מאז הפרסום הקודם של הסוכנות שעסק בטלק, לפני 14 שנים, נצבר ידע חדש בתחום. עם זאת, גם ההערכות העדכניות של הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן רחוקות מלהיות חד-משמעיות. ניכר שההחלטה להעביר את הטלק לקטגוריה 2A לא התקבלה כלאחר יד או בקלות ראש, אך לא נלוו אליה הנחיות מצד הסוכנות להפסיק את השימוש בטלק או לצמצמו, וגם לא סופקו המלצות לשימוש בטוח, אם יש כזה. ויותר מכך, ארגונים אחרים, כגון המכון הלאומי לסרטן של ארצות הברית (NCI), לא שינו את הערכתם שאין די ראיות לקשר בין שימוש בטלק לבין סרטן השחלות.

הקולות שקוראים תיגר על החלטת הסוכנות מעידים שיש מחלוקת, ומחדדים את חשיבות ההבחנה בין פוטנציאל סכנה לבין סיכון ממשי וּודאי לסרטן. הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן מכירה בפוטנציאל האפשרי של טלק לגרום לסרטן בתנאים מסוימים, אך משאירה מקום לספק, כך שלשינוי הסיווג צפויות השלכות מצומצמות בלבד על הצרכנים. רק המשך המחקר בתחום עשוי לסייע לרשויות הבריאות בעולם להחליט אם שימוש בטלק אכן כרוך בסיכון ממשי לסרטן.