מאז ראשית ימי הפסיכיאטריה שרר בה מתח בין שתי גישות מנוגדות – תפיסה רפואית, שממוקדת במוח כאיבר ביולוגי, מול התפיסה הפסיכולוגית המטפלת בנפש

אם תלכו לרופא המשפחה ותספרו שאתם חשים ירידה ב"אנרגיה", ערך עצמי נמוך ומתקשים להתמודד עם הלחצים בעבודה או בבית, סביר להניח שתקבלו מרשם ל"אקמול האושר" – פרוזק או תרופה דומה. אך החיפוש אחרי מזור למצוקות הנפש דווקא במישור הרפואי רחוק מלהיות מובן מאליו, ואכן במשך שנים רבות הוא לא היה מקובל בכלל. בחינת השינויים שחלו בגישות לריפוי דיכאון יכולה ללמד אותנו איך אנחנו מתייחסים למחלות נפש ואיך הפסיכיאטריה מנסה לרפא אותן.

אף שמחלות נפש ומצוקה נפשית היו קיימות מאז ומתמיד, הפסיכיאטריה כתחום המטפל במצוקות הנפש נולדה רק במאה ה-18. בתקופה הזאת נוסדו ברחבי אירופה בתי מחסה שיועדו לאנשים שהוגדרו מסוכנים לציבור, או לפחות מטרד, אך עד מהרה התברר שהבתים האלה לא רק בודדו את ה"משוגעים" מהעולם, אלא גם הביאו לחלקם הקלה וריפוי.

זכור במיוחד מהתקופה ההיא הרופא הצרפתי פיליפ פינל (Pinel, 1826-1745), שניהל שני בתי מחסה גדולים וייחס חשיבות רבה למרכיב הרגשי. בתוקף סמכותו הוא הסיר מחולי הנפש את הכבלים והרצועות שבהם השתמשו כדי לרסן אותם, אסר על הכאתם והנהיג כלפיהם יחס מתחשב ואנושי יותר. הגישה החדשה הזאת סייעה לחלק מהמטופלים להתמודד בהצלחה עם המצוקה שהובילה לכליאתם, ובמקרים מסוימים אף אפשרה לשחרר אותם בחזרה לבתיהם.

הרופא פיליפ פינל מורה להסיר את השרשראות מעל מטופלות בבית המחסה, 1795, יצירה של Tony Robert-Fleury | מקור: ויקיפדיה, נחלת הכלל.
ייחס חשיבות רבה למרכיב הרגשי. הרופא פיליפ פינל מורה להסיר את השרשראות מעל מטופלות בבית המחסה, 1795, יצירה של Tony Robert-Fleury | תמונה: מוויקיפדיה, נחלת הכלל

מדעי המוח לעומת מדעי הנפש

גישתו של פינל הייתה חריגה מאוד בעולם הרפואה של המאות ה-18 וה-19, בכך שהיא התבססה על יחס אנושי ודאגה לחולה, שלא על סמך ידע רפואי או שיטה סדורה. בעיני רופאים, הטיפול הזה נחשב נסיגה אחורה לשיטות הלא מקצועיות של המרפאים העממיים מהעבר. ההתנגדות כלפי גישתו שרדה עוד שנים רבות: בשנת 1894, כמעט 70 שנה אחרי מותו של פינל, אמר הנוירולוג האמריקאי סילאס ויר מיטשל (Weir Mitchell) שרופאי בתי המחסה אינם חלק מהרפואה הכללית, ומה שהם מכנים טיפול רפואי אינו אלא שרלטנות לשמה.

לקראת סוף ימיו של פינל התגבשו והתבססו תפיסות רפואיות שהתמקדו באנטומיה של מחלת הנפש וקשרו בינה לבין ליקויים בתפקוד המוחי. הגישה הזאת, שכונתה "אורגנית" – מהמילה Organ באנגלית, שפירושה איבר – גרסה כי מחלות הנפש נובעות מגורמים גופניים ולכן יש לרפא אותן בשיטות פיזיולוגיות. מולה הציגו פינל וממשיכי דרכו את הגישה התפקודית (פונקציונלית), שראתה במחלת הנפש תוצר של נסיבות חיים וגורמים פסיכולוגיים. בהתאם לכך, דרך הריפוי שהם הציעו התמקדה בטיפול במצוקות הנפש והסיוע שנתנו לחולים היה פסיכולוגי במהותו.

המחלוקת העמוקה מזאת הובילה בשלהי המאה ה-19 להתפצלות של הפסיכיאטריה והנוירולוגיה לתחומי דעת אקדמיים נפרדים. בספרם "פרקים בהתפתחות הפסיכיאטריה" תיארו אליעזר ויצטום ויעקב מרגולין את הפיצול הזה כשלב שבו החל המאבק בשאלה מיהו הצד שאחראי על הטיפול בחולי הנפש.

הגישות נראו מנוגדות. הנוירולוגים הציגו שורה ארוכה של שיטות טיפול פיזיולוגיות, שכללו טיפולים תרופתיים, גרימת שינה עמוקה, נזעי חשמל – הטיפול המפורסם המבוסס על מתן הלם חשמלי למוח, טיפול בהלם אינסולין, ניתוחי מוח לניתוק בין שתי האונות הקדמיות (לובוטומיה) ועוד. הם אף הצהירו שהטיפולים שהם עושים הם טיפולים מדעיים, לעומת יריביהם הפסיכיאטרים שנטשו לדעתם את הרפואה לטובת חיפוש אחרי קונפליקטים נפשיים, בדומה לאנשי דת ורופאי אליל.

לפסיכיאטרים, שעסקו בנפש, הייתה ביקורת משלהם על הנוירולוגיה. הם טענו שהטיפולים הגופניים שהם הציעו התבססו על הנחות יסוד לא תקפות. כמו כן הם הצביעו על הנזק שטיפולים גופניים כאלה גרמו לחולים, לעיתים עד כדי סיכון חייהם.

רופאים בוחנים צילום רנטגן של מועמד לניתוח פסיכוכירורגי, 1941 | מקור: ויקיפדיה, נחלת הכלל.
באמצע המאה ה-20 נערכו ניתוחי מוח רבים (לובוטומיה) בניסיון לטפל במחלות נפש כגון סכיזופרניה. רופאים בוחנים צילום רנטגן של מועמד לניתוח פסיכוכירורגי, 1941 | צילום: מוויקיפדיה, נחלת הכלל

תרופות מול שיחות

בשנות ה-50 של המאה ה-20 חדר הוויכוח בין שתי הגישות לתוך תחומי הפסיכיאטריה עצמה. חלק גדול מהרופאים הפסיכיאטריים המשיכו לדגול בגישה הנפשית-פסיכולוגית, אך אחרים עברו להעדיף את הגישה הגופנית. הוביל את המהפכה הזאת הפסיכיאטר האמריקאי דונלד קליין (Klein), שסבר כי לפחות לחלק מהפרעות הנפש יש בסיס ביולוגי שמחייב טיפול תרופתי.

בתחילה הקהילה הפסיכיאטרית הגיבה בחשדנות כלפי הצעותיו של קליין, שהתמחה בהפרעות תבהלה (פאניקה), חרדה ודיכאון. במיוחד פקפקו באפשרות לטפל בבעיה מורכבת כמו דיכאון שלא על ידי תהליך טיפולי פסיכולוגי מעמיק. במקביל החלו להופיע התרופות הפסיכיאטריות היעילות הראשונות, שהראשונה מביניהן הייתה הכלורפרומזין (Chlorpromazine) אשר הצליחה לשפר את תפקודם של חולי סכיזופרניה.

רבים רואים בפיתוח הכלורפרומזין ב-1952 נקודת מפנה שאפשר להתייחס אליה כראשיתה של הפסיכיאטריה העכשווית, המבוססת על תרופות (פסיכופרמקולוגיה). את מגמת ההתחזקות של ההעדפה בקרב פסיכיאטרים לגישה הגופנית מאז ועד היום אפשר להסביר בהתפתחות הידע הרפואי לגבי תרופות ומנגנונים מוחיים הקשורים למחלות הנפש. הסבר נוסף נוגע לשינוי שחל בנורמות ציבוריות בנוגע לתהליכים טיפוליים ממושכים כמו אלה שהציעה הפסיכואנליזה, שהייתה אז הזרם הדומיננטי בפסיכיאטריה הממוקדת בנפש.

מולקולת כלורפרומזין | Bacsica, Shutterstock
תרופה נוגדת פסיכוזה שמשמשת בעיקר במצבי סכיזופרניה והפרעה דו-קוטבית, פותחה ב-1952 וסימנה את ראשיתה של הפסיכיאטריה העכשווית. מולקולת כלורפרומזין | צילום: Bacsica, שאטרסטוק

רפואה פסיכיאטרית מבוססת ראיות 

באופן הדרגתי, וביתר שאת משנות ה-90 ואילך, התבססה בתחומי הפסיכיאטריה, ובעולם הרפואי כולו, גישת הרפואה המבוססת-ראיות. היא קבעה כי יש לבסס את ההחלטות הטיפוליות בחולה על הראיות המחקריות המעודכנות ביותר.

בתחומי הפסיכיאטריה הגישה הזאת התבטאה בראש ובראשונה בצמצום ההבדלים ששררו עד אז בפרקטיקה הרפואית של פסיכיאטרים שונים וביצירת נורמות טיפוליות אחידות. כך הלך התחום והתכנס אל דרך הריפוי התרופתית, שכן עוד ועוד מחקרים אישרו שאופן הטיפול הזה מועיל לחולים. כמו כן הטיפול התרופתי נוח מאוד לבדיקה בכלים מדעיים כמותיים, שכן הוא מאפשר להשוות יחסית בקלות את השפעת הטיפול התרופתי על מטופלים שקיבלו טיפולים שונים, להסיק מסקנות ולהמשיך לשפר את הרכב התרופות.

השפעה נוספת של הטמעת הגישה מבוססת הראיות בפסיכיאטריה באה לידי ביטוי בצמצום מידת ההסתמכות של רופאים על ניסיון קליני ועל אינטואיציה רפואית. לאור זה, פסיכיאטרים רבים התרחקו מהטיפול הפסיכולוגי בטענה שאינו נשען על ראיות תקפות.

מכונת ECT לטיפול בנזעי חשמל | מקור: ויקיפדיה, נחלת הכלל.
הנוירולוגים העדיפו שיטות טיפול פיזיולוגיות, ומתנגדיהם טענו כי הטיפולים הגופניים עלולים להזיק ואינם נתמכים במחקר מספק. מכונת ECT לטיפול בנזעי חשמל | צילום: מוויקיפדיה, נחלת הכלל

טיפול פסיכולוגי ממוקד

הפסיכיאטר אהרון בק (Beck) הוכשר בתחילת דרכו בטיפול פסיכואנליטי – גישה פסיכולוגית שפיתח בשלהי המאה ה-19 הפסיכיאטר היהודי זיגמונד פרויד והתבססה על ההנחה שהפרעות נפשיות נולדות מתוך קונפליקטים פנימיים שפתרונם דורש חקירה מעמיקה וממושכת של נפש החולה. בסוף שנות ה-50 של המאה ה-20 הציע בק גישה טיפולית אחרת, שהתמקדה בבחינת דפוסי חשיבה מזיקים שמאפיינים את החולי הנפשי. בק לא ויתר על ההתמקדות בעולם הפנימי שטיפחה הגישה הפסיכולוגית, אך הסיט את המוקד מחיפוש פרוידיאני אחרי קונפליקטים מהילדות לשינוי דפוסי חשיבה בהווה. את זה הוא שילב בפרקטיקות טיפוליות ששאב משדה הפסיכולוגיה ההתנהגותית (ביהביוריזם), אשר התמקד בחיזוק התנהגויות חיוביות והחלשת דפוסי התנהגות מזיקים.

בק ייחס את הדיכאון למחשבות שליליות המשתלטות על עולמו הפנימי של האדם ומשפיעות על מחשבתו ועל התנהגותו, ומיקד את הטיפול בשינוי הדפוסים הללו לכיוונים שמאפשרים לחולה תפקוד תקין. מכאן נולד הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT).

מחקרים רבים שנעשו בעשרות השנים האחרונות מצאו שהטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הוא האמצעי היעיל ביותר מכל השיטות הפסיכולוגיות לטיפול בהפרעות כמו דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה ועוד. חלק מיעילותו נובעת מניסוח פרוטוקולי טיפול הניתנים לשימוש אחיד בין מטפלים שונים ומכך שהטיפולים הללו הם קצרי מועד, ובדרך כלל אינם אמורים להימשך יותר משלושה חודשים. היכולת לתחום בזמן את הטיפול הפסיכולוגי, למקד אותו במטרות ברורות ולפשט ולהנגיש את תהליך הריפוי על פי פרוטוקולים מוגדרים היטב, נתנה מענה מוצלח לקושי של החולים להתמסר לתהליכים פסיכולוגיים ארוכים ללא תאריך סיום מוגדר.

השיטה הקוגניטיבית-התנהגותית התאימה היטב לרוח התקופה השואפת לתוצאות מהירות וקנתה לה במהירות אחיזה איתנה בקרב פסיכולוגים ומטופלים גם יחד. תרמה לכך גם העובדה שהיא מתאימה למחקר בכלים מדעיים. במשך שנים רבות לא נעשו כמעט מחקרים לבחינת היעילות של הטיפול הפסיכואנליטי, בין השאר כיוון שהכלים המחקריים לא היו מסוגלים להתמודד עם הממד הסובייקטיבי המשמעותי של הגישה, הקשור באישיות המטפל והמטופל. בשל כך, רוב הפרסומים המקצועיים בתחומי הפסיכואנליזה הציגו תיאורי מקרה מתוך טיפולים פרטניים, שאי אפשר היה להסיק מהם מסקנות כלליות כלשהן.

פסיכותרפיה פנים אל פנים | shurkin_son, Shutterstock
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יעיל לטיפול בדיכאון, חרדה והפרעות נוספות, בין השאר משום שהוא קצר מועד וממוקד. פסיכותרפיה פנים אל פנים | צילום: shurkin_son, שאטרסטוק

מה מועיל יותר?

היכולת להעריך באופן מדעי את תוצאות הטיפול הפסיכולוגי אִפשרה לראשונה להשוות בינו לבין טיפולים תרופתיים. לדוגמה, במאי 2007 פורסמה בכתב העת American Journal of Psychiatry השוואה כזאת שהתמקדה בטיפולי המשך בחולי דיכאון שהטיפול התרופתי הראשון בהם נכשל. הממצאים העלו שבמצב הזה הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי והטיפול התרופתי בתרופות אחרות היו יעילים באותה מידה בצמצום תסמיני הדיכאון.

מחקרי תאומים שבדקו את הסבירות להתפתחות סכיזופרניה אצל זוגות של אחים תאומים הצביעו על כך שהמחלה נובעת כנראה משילוב של גורמים ביולוגיים-גנטיים וגורמים סביבתיים. במקרה של תאום זהה סכיזופרני, ההסתברות לכך שאחיו התאום יסבול גם הוא מסכיזופרניה עמדה על כ-50 אחוז. מכאן נובע שלפחות 50 אחוז מההסבר להתפתחות מחלת הנפש אינו ביולוגי.

לנוכח המצוקה והסבל הכרוכים במחלות נפש, והמורכבות שלהן, אין ספק שהמאמצים המושקעים בריפוין יימשכו גם בעתיד. סביר להניח שגם בעתיד יעלו שוב ושוב התהיות באילו גורמי מחלה צריך להתמקד ובאילו כלי טיפול חשוב יותר להשקיע משאבים. כמו בעבר, התשובות שיזמן לנו העתיד יושפעו מהטכנולוגיה, מרוח התקופה ומהתפיסות המקצועיות של העוסקים בתחום. ולא פחות מכך, יכתיבו אותן האנשים הצורכים את הטיפול, שלפעמים, כמו מה שקרה עם הפרוזק, מצביעים ברגליים.