בריאות לא לכולם

במאתיים השנים האחרונות עלתה תוחלת החיים של בני אנוש באופן חסר תקדים. במדינות רבות, ובהן ישראל, תוחלת החיים בלידה חצתה זה מכבר את רף 80 השנים לנשים ולגברים גם יחד. המצב הזה שונה באופן תהומי מזה ששרר בעולם לפני המהפכה התעשייתית. לא הרבה ידוע על שיעורי התמותה באמצע המאה ה-18, אבל באנגליה ובשבדיה, שבהן נאספו כבר אז נתונים מהימנים, תוחלת החיים לא עלתה על 35 שנה. במדינות אחרות התנאים היו כנראה גרועים אף יותר. בצרפת של נפוליאון, למשל, כשלושה מכל עשרה יילודים מתו לפני הגיעם לגיל 10 שנים ורק שלושה ממאה הגיעו לגיל 85. מאתיים שנה מאוחר יותר, יותר ממחצית מהאוכלוסייה במדינות הללו צפויה לזכות לחגוג את יום ההולדת ה-85.

המגמה הזאת אומנם החלה במדינות המערב העשירות, אך לאחר מלחמת העולם השנייה גם המדינות העניות ביותר הדביקו את הקצב במהירות. כתוצאה מכך תוחלת החיים העולמית כיום גבוהה פי שלושה מזו שקדמה למהפכה התעשייתית.

משום כך תוחלת החיים משמשת כיום מדד מרכזי לפיתוח חברתי-כלכלי של מדינות, לצד מדדים נוספים כמו רמת ההשכלה באוכלוסייה וצמיחה כלכלית. על כן ממשלות רבות שואפות להמשיך להעלות את המדד הזה. אך מאחר שתוחלת החיים במדינות העשירות כבר גבוהה מאוד, נשמעים בשנים האחרונות קולות ביקורתיים הקוראים להעביר את הדגש בקביעת המדיניות הממשלתית מהעלאת תוחלת החיים הכללית להפחתת אי-השוויון החברתי בבריאות ובאריכות ימים. כלומר במקום לרכז את המאמצים בהשגת עלייה נוספת של תוחלת החיים באוכלוסיית המדינה, יש להבטיח שאריכות ימים תהיה נחלתן של כל הקבוצות. הביקורת הזאת משתלבת היטב בשיח הרחב יותר העוסק באי-שוויון חברתי-כלכלי, הן בציבור והן באקדמיה, שלפיו אין להתעלם מהפערים החברתיים גם כשהממוצע עולה.

תוחלת החיים העולמית כיום גבוהה פי שלושה מזו שקדמה למהפכה התעשייתית. גרף המתאר עלייה בתוחלת החיים | eamesBot, Shutterstock 

כסף, השכלה ומעמד

למרות הירידה בשיעורי התמותה והעלייה בתוחלת החיים במדינות העשירות, יש פערים חברתיים משמעותיים בבריאות, בתחלואה ובתמותה בין קבוצות בתוך כל מדינה ומדינה. למעשה, בעשורים האחרונים הפך המעמד החברתי-כלכלי של הפרט למנבא מרכזי של בריאותו ואריכות ימיו. אנשים בעלי השכלה גבוהה, הכנסה גבוהה ומשלח יד יוקרתי נהנים כיום בממוצע מתוחלת חיים גבוהה יותר, שיעורי תחלואה נמוכים יותר ובריאות פיזית ושכלית (קוגניטיבית) טובה יותר בהשוואה לבני מעמד חברתי-כלכלי נמוך יותר.

אף שהממצא הזה עשוי להישמע טריוויאלי בימינו, הוא אינו מובן מאליו כלל. מחקרים היסטוריים הראו כי בחלק מהמדינות לא התקיים כלל קשר כזה בין המעמד החברתי-כלכלי לתמותה עד אמצע המאה ה-20, ובאחרות אומנם היה קשר כזה בעבר אך הוא התחזק משמעותית בעשורים האחרונים. יתרה מזאת, מחקרים רבים הראו כי לא מדובר בהבדל דיכוטומי בין עשירים לעניים, אלא בקשר מדורג. למשל לבעלי תואר שני יש תוחלת חיים גבוהה יותר מבעלי תואר ראשון, שבתורם נהנים מתוחלת חיים גבוהה יותר מבעלי השכלה תיכונית. כך נמצא גם ביחס למאפיינים מעמדיים נוספים כגון הכנסה, עושר ויוקרה תעסוקתית. מנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, למשל, עולה כי תוחלת החיים של גברים ישראלים בעלי השכלה אקדמית גבוהה בשבע שנים וחצי מזו של בעלי השכלה תיכונית ללא בגרות. אצל נשים הפער הזה קטן יותר אך עדיין משמעותי מאוד ומסתכם בכחמש שנים.

כיום מעמד חברתי-כלכלי של אדם מנבא היטב את מצב בריאותו ותוחלת החיים הצפויה לו, לא כך היה לפני אמצע המאה ה-20. אדם בחליפה לצד אדם עני | UfaBizPhoto, Shutterstock

יותר בריאות, יותר פערים

מדוע אם כן נוצר הקשר בין מעמד חברתי-כלכלי לאריכות ימים? אחת התובנות הסוציולוגיות החשובות בשלושת העשורים האחרונים היא שהפערים החברתיים בבריאות נוצרו או התרחבו דווקא בגלל השיפור בבריאות האוכלוסייה. כלומר לא מדובר בתופעת לוואי שעתידה להיעלם ככל שתשתפר יכולתנו למנוע תחלואה ולעכב תמותה, אלא היא תוצר ישיר של היכולת הזאת.

כשנכנסים לעובי הקורה, ההסבר לתופעה הזאת מתבהר. כל עוד היכולת האנושית למנוע מחלות או לרפא אותן הייתה מוגבלת מאוד, לא היה לקבוצה חברתית אחת יתרון משמעותי על פני האחרות. לעומת זאת, כיום מעמד חברתי גבוה מקנה גישה למשאבים חומריים, סביבת מחיה בריאה, מידע רפואי וטכנולוגיות קליניות חדשניות. כל אלה ביחד מקנים לאנשי המעמד החברתי-כלכלי הגבוה יתרונות בריאותיים על פני המעמדות הנמוכים יותר.

בשנים האחרונות ההבנה הזאת חלחלה במידת מה לשיח הציבורי. עם זאת, הדיון בה נוטה להתמקד בשני נושאים עיקריים: היקף הקצאת המשאבים למערכת הבריאות שבא לידי ביטוי למשל ביחס מיטות האשפוז לנפש, וחלוקה צודקת שלהם – כגון צמצום הפערים בין הפריפריה למרכז בזמן ההמתנה לתור אצל רופאים מומחים.

אולם התמונה המלאה רחבה יותר. אף על פי שנגישות לשירותי בריאות היא ערך חשוב, שוויון מלא בנגישות לשירותי בריאות לא יעלים לחלוטין את אי-השוויון. הסיבה לכך היא שתורו של הטיפול הרפואי מגיע רק בשלב מאוחר יחסית, אחרי שהפערים בבריאות כבר נוצרו. תורמת לכך העובדה שכיום, בניגוד לעבר, רוב המחלות הן מחלות כרוניות הקשורות קשר הדוק לאורח החיים. בראשית המאה ה-20, לדוגמה, כשליש ממקרי המוות בארצות הברית יוחסו למחלות מידבקות וטפיליות ופחות מחמישית מהתמותה נבעה מסרטן וממחלות לב. במרוצת השנים היחס התהפך וכיום מחלות לב וסרטן אחראים יחד לכמחצית ממקרי המוות בארצות הברית, ואילו מחלות מידבקות גורמות לפחות מ-5 אחוזים מהתמותה. השינוי הזה באופי התחלואה העמיק את הפער בין מי שנהנים מסביבת מחיה חיובית ואורח חיים בריא ובין אלה שלא.

כיום רוב התמותה נובעת ממחלות כרוניות הקשורות לאורח חיים, בעוד שבתחילת המאה ה-20 מחלות מידבקות וטפיליות היו אחראיות לכשליש ממקרי המוות. אנשים ממתינים בתור לטיפול רפואי בניגריה | Oni Abimbola, Shutterstock

דחק מזיק לבריאות

הבדלים באורח החיים, כגון עישון, צריכת אלכוהול, פעילות גופנית והימנעות מסיכונים מספקים לתופעה הסבר חלקי בלבד, שלפי הערכות נע בין כרבע לכשתי חמישיות. בעשורים האחרונים התפתחה גישה חדשה הקושרת בין חשיפה למצבי דְּחָק (stress) ובין הבריאות. דחק הוא תגובה של עוררות גופנית ורגשית למצבים סביבתיים מאיימים, המחייבים את הפרט להתמודד במהירות ולהתאים את התנהגותו לאיום. כשהחשיפה למצב דחק היא חריפה או מתמשכת, ההתמודדות מכלה את המשאבים הנפשיים והגופניים של האדם וכך מגדילה את הפגיעות שלו למחלות.

התיאוריה הזאת נבחנה על חיות מעבדה כבר בשנות ה-50 של המאה ה-20, בניסויים שבהם חשפו אותן לתנאי קיצון, כגון טמפרטורות גבוהות או נמוכות מהרגיל, חסך במים ובמזון, בידוד ממושך, חשיפה לרעש ועוד. מחקרים שנעשו בהמשך על אוכלוסיות אנושיות השתמשו בשיטות תצפיתיות והתמקדו בגורמי דחק מורכבים יותר כגון חשיפה מתמשכת או חוזרת לעוני, קשרים חברתיים מתוחים ואירועי חיים טראומטיים. חלק מהמחקרים בדקו גם מדדים פיזיולוגיים. נמצא בהם קשר בין גורמי סיכון פיזיולוגיים ובין המצב התעסוקתי, מידת האוטונומיה בעבודה ותפיסות סובייקטיביות של המיקום בהיררכיה החברתית. כל אלה מעידים שהתנאים החברתיים שאנו חווים "חודרים מתחת לעורנו" ושוחקים את גופנו, בתהליך שמלווה בעלייה בסיכון למחלות לב, לסוכרת, לתהליכים דלקתיים, לירידה בצפיפות העצם ועוד.

עם זאת, קיימים גם הסברים חלופיים לתופעה. יש הטוענים כי הקשר בין מעמד חברתי-כלכלי לבריאות ולתמותה אינו קשר סיבתי. חוקרים ביקורתיים מהמחנה הזה ניסו להראות שכיוון הסיבתיות הוא הפוך, כלומר הרעה במצב הבריאותי מובילה לפגיעה ביכולת לרכוש השכלה אקדמית, בתעסוקה או בהכנסה. לחלופין ייתכן שגורם שלישי כלשהו משפיע באופן בלתי תלוי גם על הבריאות וגם על ההצלחה הכלכלית והחברתית. ייתכן למשל שיש תכונות אישיות שעוזרות להתקבל לעבודה מכניסה ונחשבת ובה בעת מעודדות הקפדה על אורח חיים בריא.

מחקרים מהסוג הזה הסתמכו על אסטרטגיות מחקריות מגוונות. רבים מהם עקבו אחרי נבדקים לאורך שנים כדי לראות מה קדם למה – הצלחה אקדמית וכלכלית או שינוי במצב הבריאות. אחדים נעזרו בשינויים מקריים במדיניות, כגון הרחבת חוק חינוך חובה במדינות אלה ואחרות, כדי לבדוק אם חלו שינויים בתוחלת החיים בשנתונים שקדמו לשינוי במדיניות לעומת אלה שבאו אחריו. אסטרטגיה שלישית בחנה הבדלים בבריאות ובתמותה בין תאומים זהים עם רמות השכלה שונות. כצפוי, מחקרים שנערכו בחברות שונות בתקופות היסטוריות שונות הניבו תוצאות מגוונות, שחלקן תומכות בהסבר הסיבתי וחלקן מפריכות אותו, אך בסך הכול נראה שהקשר בין מעמד חברתי-כלכלי לתמותה הוא סיבתי לפחות בחלקו.

אם כך, נקודת המבט הסוציולוגית מספקת לנו כמה תובנות חשובות. ראשית, היא מדגישה את חשיבות התנאים החברתיים, ובכלל זה המעמד החברתי-כלכלי, כגורם ישיר למצב הבריאותי ולאריכות ימים. שנית, עולה ממנה שפערים בבריאות הם תוצר של הבדלים בנסיבות החיים, ולא רק של נגישות לא מספקת לשירותי בריאות. כמו כן, אף שאין ספק כי אורח חיים בריא תורם לאריכות ימים, הבדלים התנהגותיים לא מספקים הסבר מלא לאי-השוויון החברתי בבריאות ובתמותה. ולבסוף, בניגוד לתפיסה הרווחת בציבור, שיפורים טכנולוגיים ברפואה הקלינית צפויים דווקא להגדיל את הפערים ולא לצמצם אותם. אומנם עם הזמן טכנולוגיות חדישות נעשות זמינות לכל האוכלוסייה, אך קבוצות חזקות מצויות תמיד בחזית הקִדמה הרפואית, כך שכל עוד נמשכת מגמת השיפור בטכנולוגיה ובמידע הרפואי נצפה למצוא פערים בשימוש בהם.

מקובל כיום לקשר בין מצבי דחק, שההתמודדות איתם מכלה את המשאבים הנפשיים והגופניים של האדם ובין פגיעותו למחלות. מצב דחק (stress) | מקור: VectorMine, Shutterstock

מה אפשר לעשות?

לאור התובנות האלו, איך אפשר לצמצם את אי-השוויון בבריאות ובתוחלת החיים?

בטווח הקצר, אפשר לתת עדיפות בהקצאת משאבים לטיפול במחלות הנפוצות בקבוצות החלשות בחברה, ובמיוחד לאלה שתוקפות אנשים בגיל צעיר יחסית ומקצרות את חייהם במידה רבה. השיקול הזה צריך למשל לעמוד לנגד עיניה של הוועדה הממליצה על הגדלת סל התרופות מדי שנה. בטווח הארוך, על מקבלי ההחלטות להבין שמדיניות חברתית משליכה גם על בריאות הציבור. לכן השקעה בצמצום הפערים החברתיים תתרום גם לצמצום אי-השוויון בבריאות בעוד עשורים רבים הלאה. אף שנזכה לקטוף את פירות המדיניות הזאת רק בעתיד הרחוק, סביר להניח שמדובר בהשקעה אפקטיבית, שכן מחקרים רבים הראו כי הסביבה החברתית והאפידמיולוגית בילדות היא מנבא מרכזי של הבריאות בבגרות ובזקנה.

לבסוף, דרוש שינוי תפיסתי במדיניות המיושמת כיום בתחום בריאות הציבור. במדינות המערב, התקופה שבין סוף המאה ה-19 עד מחצית המאה ה-20 התאפיינה ביוזמות לשיפור התברואה ובריאות הציבור שהיטיבו עם כלל האוכלוסייה. הן כללו בין השאר מהלכים לטיהור מי שתייה ומבצעי חיסונים שנועדו להתמודד עם מחלות מידבקות – שהיו האתגר המרכזי שניצב אז בפני בריאות הציבור.

ב-2020 נכנסה לתוקף רפורמת הסימון התזונתי למזונות עתירי סוכר, נתרן ושומן רווי, אך סביר שלא כל שכבות האוכלוסייה יפיקו ממנה תועלת זהה. מדבקות אדומות לסימון תזונתי | מקור: TabaZzz, ויקיפדיה

מה קורה בימינו?

לקראת סוף המאה ה-20, לצד השינוי שחל באופי התחלואה, שעברה כאמור ממחלות מידבקות למחלות כרוניות, התרחש ברוב מדינות המערב שינוי משמעותי באופי המדיניות החברתית-כלכלית. כמו בתחומים אחרים, הגישה הניאו-ליברלית שעלתה בתקופה הזאת הדגישה בתחום בריאות הציבור את אחריות הפרט לבריאותו. יוזמות ריכוזיות שהיטיבו עם כלל האוכלוסייה פינו את מקומן לקמפיינים של הסברה על החשיבות של קיום אורח חיים בריא, הקפדה על תזונה נכונה, הימנעות מעישון וכדומה. יוזמות כאלה מותירות את הבחירה לפרט, אך מתעלמות מכך שיכולת הבחירה אינה שווה לכולם. יוזמות מהסוג הזה עלולות דווקא להגדיל את אי-השוויון בבריאות, משום שאוכלוסיות חזקות נוטות ליהנות מהן יותר.

דוגמה למדיניות שכזו מהעת האחרונה היא רפורמת הסימון התזונתי למוצרי מזון עשירים בסוכר, נתרן ושומן רווי, שנכנסה לתוקף בישראל בינואר 2020. מוקדם לקבוע איך היא תשפיע על הרגלי התזונה במדינה, אך סקר של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה שנערך לפני הרפורמה מצא כי 54 אחוז מהישראלים בעלי השכלה אקדמית נוהגים לבדוק את הרכיבים או הסימון התזונתי על אריזות המזון, לעומת 43 אחוז מבעלי השכלה תיכונית מלאה ו-29 אחוז בלבד ממי שאין להם תעודת בגרות. לכן אין יסוד להניח שהשפעת הרפורמה תהיה זהה בכל שכבות האוכלוסייה.

גישה שונה מאוד הציגה לפני שנים אחדות עיריית ניו יורק כשביקשה לנקוט צעד חריף הרבה יותר ולהגביל את גודל מנות המשקאות הממותקים הנמכרים במסעדות וברשתות מזון מהיר. מדיניות כזאת צפויה להשפיע על כולם באופן שווה, ואולי אף יותר על קבוצות שמועדות לצרוך מזון מהיר באופן תדיר יותר. אך הצעד הזה נתפס כהגבלה קיצונית מדי של חירות הפרט ולבסוף לא יצא אל הפועל.

שני הקצוות האלה מעידים על המנעד הרחב של מדיניות בריאות הציבור. לבחירה בכל אחת מהאפשרויות, או בחלופה כלשהי ביניהן, יש חשיבות לא רק לבריאות האוכלוסייה בכללותה אלא גם לשוויון בבריאות בין חלקיה.

הכותב הוא חבר סגל בחוג לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה וראש המעבדה לדמוגרפיה במכון בוריס מינץ באוניברסיטת תל אביב.